急性血行播散性肺結核
急性血行播散性肺結核
急性血行播散型肺結核是一種危重結核病，由原髮型肺結核發展而來，也可由其他結核乾酪樣灶破潰到血源引起。該病多見於兒童，成人亦可發生。隨著人口老齡化和老年人壽命的延長以及結核病疫情的回升，老年血行播散型肺結核病有增多趨勢。急性血行播散型肺結核是結核菌引起的敗血症，起病急，常有明顯的結核中毒癥狀。常為高熱，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現。應予以積極的抗結核治療。若能早期合理的抗結核治療，大多數患者的肺部病灶可逐漸吸收好轉，甚至完全吸收不留痕迹。該病併發症多且嚴重，半數以上患者併發結核性腦膜炎，其次為結核性漿膜炎(胸膜炎、腹膜炎、心包炎)。其他如腸結核、腎結核、皮膚結核、骨關節結核等兒童也較為常見。預后良好，隨著化學療法的進展，血行播散性肺結核經過有效的合理治療，大部分可以治癒。經4～8周后，粟粒狀陰影可以完全吸收，X線胸片不留明顯痕迹。
● 呼吸內科、傳染科
● 結核桿菌血行播散引起血行播散性肺結核。大量結核菌短期內進入血循環則發生急性血行播散性結核病，而少量結核菌多次間斷侵入血循環則引起亞急性或慢性血行播散性肺結核。
● 大多數急性血行播散性肺結核是原髮結核感染后發生的。
● 急性血行播散型肺結核是結核菌引起的敗血症，起病急，常有明顯的結核中毒癥狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現。
● 呼吸道癥狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現。
● 消化道癥狀表現為納差、腹脹、腹瀉、便秘等，此外，女性患者尚有閉經等表現。
● 合併結核性腦膜炎時，出現頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現，嚴重者可出現嗜睡、昏迷等神志改變。
● 需要做體格檢查、痰結核桿菌塗片或培養、X線、CT等檢查。
● 體格檢查：可有淺層淋巴結腫大和肝脾腫大。中晚期肺內病灶可融合，形成空洞，可聞及濕啰音。
● 痰結核桿菌塗片或培養：痰結核桿菌塗片或培養陽性是確診肺結核的金標準。但血行播散型肺結核的痰菌陽性率僅30%左右。而且痰菌陽性受諸多因素影響，如痰標本選留不當，查痰次數少，病變間歇排菌，引流支氣管阻塞等。
● 胸部X線：早期可能沒有典型X線徵象，或只有透明度減退往往在發病1～3周后始有典型徵象。
● 胸部CT:對早期粟粒性陰影的顯示，優於普通胸片，因此當疑為粟粒型肺結核時，應行胸部CT檢查。
● 其他檢驗：包括血常規、結核桿菌TaqMan-PCR、PPD 皮試、抗結核抗體、紅細胞沉降率等，對診斷有一定參考意義。
● 根據臨床表現、結核菌素試驗、結核接觸史、X線胸片檢查、痰和胃液檢查等，可做出診斷。重癥結核病因機體免疫反應低下，結素試驗可為陰性。
● 臨床表現為咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現，也會有結核中毒癥狀，如盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現。
● 胸部X線：早期呈瀰漫網織狀陰影，發病兩周后出現細小結節狀陰影，大小形態基本一致，兩肺廣泛分佈，多數急性血行播散型肺結核表現為典型的“三均勻”即大小、密度、分佈均勻的粟粒結節，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影。
● 胸部CT：兩肺滿布針尖大小、高密度病灶，大小較一致，密度均勻，邊界清楚，密集度因病情輕重而不同。縱隔窗則斑點陰影隱去。
● 如果是小兒急性血行播散性肺結核，則應與肺炎、肺膿腫相鑒別。如是中老年人患急性血行播散性肺結核，則應與肺癌、原發性肺結核、肺膿腫等鑒別。
● 卧床休息，加強營養，尤其是蛋白質和維生素的供給。對症及支持治療，可少量多次輸血，每次25～50毫升，以增強機體抵抗力。
● 飲食應以清淡為主，伴有合併症的患者應給予對症處理。嚴重患者、營養不良者應給予支持療法，多次小劑量輸血和血漿等。飲食尤應注意蛋白質和維生素的增加。
● 應積極抗結核治療。若能早期合理抗結核治療，大多數患者的肺部病灶可逐漸吸收好轉，甚至完全吸收不留痕迹。
● 肺部病灶一般於治療后2～10周開始吸收，半年左右可完全吸收，部分患者可形成纖維化或鈣化。
● 目前治療結核病，即早期、聯用、適量、規律、全程。目前選擇化療方案以菌陽化療方案進行，多採用9～12個月療程的方案，由於血播性肺結核為結核菌血行播散的結果，故化療方案仍以異煙肼(H)、利福平(R)，吡嗪醯胺(Z)三個葯為主要藥物，輔助鏈黴素(S)或鹽酸乙胺丁醇(E)，療程為1年，強化期為2～3個月。鞏固期為至少包括H、R的9～12個月的方案。
● 急性血行播散性肺結核患者的病情危重，具有較高的肺外結核發生率，應及時給予抗結核治療。小兒發生該病一般體質較弱，容易出現腦水腫。而老年患者因具有較多的慢性病或基礎疾病，肝、腎功能異常以及器官功能衰退等，增加治療難度，嚴重時可危及生命。
● 多數血行播散型肺結核經規律、合理、全程的抗結核治療后都能治癒。但因血行播散型肺結核合併症多，尤其急性血行播散型肺結核常合併結核性腦膜炎或腦膜腦炎時，部分出現頑固的高顱壓、持續的腦膜炎的患者可能預后不佳。
● 控制傳染源，減少傳染機會：結核菌塗片陽性患者是結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核患者是預防結核病的根本措施。
● 定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少人們感染結核的機會。
● 普及卡介苗接種：實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。