雙肺移植

雙肺移植

肺移植的實驗研究可追溯到20世紀初期。人體肺移植開始於1963年。但在1963~1983年近40例手術患者最長生存時間未超過10個月。隨著20世紀70年代環孢素A的問世和移植技術的進步,1981年美國斯坦福大學醫院首先獲得心肺聯合移植的成功;1983年和1986年加拿大多倫多肺移植組又相繼成功地施行了單肺移植和雙肺移植,開創了肺移植的新紀元。此後肺移植工作迅速發展。到1997年,手術例數已達6639例,3年生存率達50%以上,5年生存率超過40%。肺移植術後患者的生活質量良好,能恢復正常生活,有的已從事以往的工作。肺移植已成為治療末期肺疾病的惟一有效方法。

手術名稱


雙肺移植

別名


雙肺移植術;雙側肺移植術;雙-肺移植術;double lung transplantation

分類


胸外科/肺手術/肺移植術

ICD編碼


33.5201

適應症


雙肺移植適用於:
1.雙側肺化膿症,如囊性纖維化或支氣管擴張。肺移植的指標是FEV1<30%,PaCO2升高,需要吸氧,經常住院來控制急性肺感染,不能維持體重。
2.比較年輕的慢性阻塞性肺病患者(年齡<50歲),特別是繼發於α1-抗胰蛋白酶缺缺乏者。

禁忌症


1.晚期的右心室纖維化或頑固的右心功能不全是雙肺移植術的禁忌證。但是如果患者有儲備的右心室收縮性,僅由於肺動脈高壓引起右心室擴張、射血分數下降,則不是雙肺移植術的禁忌證。
2.年齡超過50歲,施行雙肺移植術風險增大,屬相對禁忌證。
3.雙側肺化膿症、肝腎衰竭等,是雙肺移植術的禁忌證。
4.供者的標準是ABO血型相符,胸片清晰,吸入純氧、呼末壓0.49kPa(5cmH2O)時動脈氧分分壓超過40kPa(300mmHg),氣管鏡檢查無膿性分泌物,供肺大小與受者胸腔相接近,年齡小於55歲,符合腦死亡標準。反之,則不適於用作供肺。
由於不需要常規使用體外循環和兩側胸骨橫斷切口提供極好的顯露,有效地減少了因解剖困難所致的出血併發症,已使得以前做過胸部手術的患者不被列入手術的禁忌證。

術前準備


1.受者術前檢查包括心導管檢查、冠狀動脈造影、放射性核素右心室造影、組織分型、病毒培養和定量通氣-灌注掃描等,並請心臟內科、肺內科、精神病科和牙科醫師會診。然後把資料註冊登記,尋找合適的供肺。術前康復訓練包括在經皮氧飽和度監測下騎固定自行車和踩踏車。
2.腦死亡、氣管內插管的供者容易罹患肺部感染、肺水腫及其他異常,因此在準備中應該:①用定容呼吸機、40%O2和0.49kPa(5cmH2O)呼末正壓通氣;②控制液體的輸入,維持中心靜脈壓小於0.98kPa(10cmH2O)、平均動脈壓9.33~10.7kPa(70~80mmHg);③經常吸痰;④胃腸減壓。

麻醉和體位


麻醉前將Swan-Ganz導管插入肺動脈。預置一根硬膜外導管,可用於術后鎮痛。
使用左側雙腔氣管導管,全身麻醉。
受者取仰卧位,雙臂固定於頭頂麻醉架上。

手術步驟


1.供肺的採取

(1)供肺的保護:包括肺動脈灌注3L冷Euro-Collins液,灌注前自肺動脈注入0.5mg前列腺素E1。詳見單肺移植供肺的保護。
(2)移除心臟:自右側解剖房間溝,以顯露右肺靜脈近側的左房壁1~3cm。於主動脈灌注點橫斷升主動脈,於總肺動脈中點橫斷肺動脈,切斷上、下腔靜脈。左房的處理方法是先從左肺靜脈匯合處與冠狀竇中間切開左房壁,然後牽引心臟,向上、下延長切口,最後於先前解剖的房間溝處切斷左房壁。此法既在左、右肺靜脈口保留了足夠的左房袖,又在心臟上保留了完整的右房,心、肺可分別用於雙肺移植術和心臟移植。
(3)雙肺大塊切除:移除心臟后,沿脊柱前解剖后縱隔,下至膈肌平面,上至主動脈弓上氣管中點,氣管和兩端食管用縫合器夾閉,於胸頂切斷主動脈弓的分支,膈上切斷胸主動脈,將雙肺連同食管和主動脈一起整塊切除。這樣便於快速而安全地摘除肺臟。
如須運輸,可將雙肺組織塊放入盛有4℃生理鹽水的塑料袋中,再置於冰桶內,圍以冰屑。
(4)分別摘取左、右肺:抵達受者手術室后,仍置雙肺組織塊於冷鹽水中,去除食管和主動脈。在總肺動脈分叉處切斷兩側肺動脈。自中線縱行切開左心房右壁,分別在左、右肺靜脈上留下足夠的心房袖。於上葉支氣管開口近端2個軟骨環處切斷兩側主支氣管。避免過多解剖支氣管殘端周圍的軟組織,以盡量保留支氣管動脈的側支循環。

2.受者大網膜蒂的遊離

取上腹正中切口,自橫結腸遊離大網膜,並將其縱行分成兩個網膜蒂,仔細保留每個蒂的血液供應。將網膜蒂之尖端置於劍突下,待以後放入胸腔。縫合腹部切口。

3.受者的胸部切口

兩側胸廓前外側切口+胸骨橫斷。切口經兩側第4或第5肋間,從腋中線到胸骨緣,再橫斷胸骨。該切口對於兩側胸腔從胸膜頂到膈肌以及后縱隔可提供充分的顯露,使兩肺及肺門結構的遊離變得容易。近年來,有人提出不橫斷胸骨,同樣可以獲得足夠的顯露,同時避免了胸骨切開的併發症。

4.受者右肺的切除及植入

(1)切除右肺:分離右肺與胸壁、縱隔和膈肌之粘連,遊離肺動靜脈。解剖房間溝,以便於放置左心房夾。將Swan-Ganz導管推入左側肺動脈,應用左側單肺通氣(左側胸膜腔可先不打開,以利通氣)。如果病人不能耐受,則須建立部分體外循環,以維持肺動脈收縮壓低於4kPa(30mmHg)為度。於供肺到達手術室時,分別切斷受者肺動脈的第一分支和降支,遠心端切斷肺靜脈。於上葉開口的近端切斷主支氣管,移除右肺。
(2)吻合支氣管:置右側供肺於受者右胸內,用4-0可吸收單絲線(monofilament)連續縫合支氣管膜部,軟骨部用4-0Vicryl線作間斷縫合。
(3)吻合肺動脈:夾住受者右肺動脈近心側,酌情修整血管,使之與供肺動脈口徑相適應,然後用5-0Prolene線連續縫合肺動脈。
(4)吻合心房袖:於受者肺靜脈近側左心房上夾一把血管鉗,拆除肺靜脈殘端結紮線,連接上、下肺靜脈開口,形成一個適當大小的左心房袖,與供者右肺靜脈上之心房袖用4-0Prolene線連續縫合。

5.受者左肺的切除及植入

將Swan-Ganz導管退至總肺動脈。再置於右肺動脈內。用新移植的右肺通氣。打開左側胸膜腔,如同右肺切除和植入技術一樣,完成左肺移植手術。

6.用網膜蒂包繞支氣管吻合口

鈍性分離胸骨后隧道,下抵劍突,取大網膜入胸腔。用兩網膜蒂分別自肺門後向前完全包繞兩側支氣管吻合口。有的作者提出不必用大網膜包繞支氣管吻合口。

7.關胸

每側胸腔各放置2根胸腔引流管。用3根胸骨鋼絲固定胸骨斷端,分層縫合胸廓切口。

術中注意要點


此處介紹的兩側相繼肺移植(bilateral sequential lung transplantation)實質上就是對同一個患者依次做兩個單肺移植術,旨在用兩側支氣管吻合來代替原整塊雙肺移植術(en bloc double lung transplantation)的氣管吻合,減少氣道併發症;並避免使用體外循環,防止心功能不全。
如果受者兩肺灌注掃描有較大的差別,應該先移植灌注差的一側,保留相對好的一側肺通氣;然後再用移植側肺來通氣,切除另一側肺,以盡量避免體外循環。
用大網膜包繞支氣管吻合口,能夠迅速恢復供肺的支氣管動脈循環,改善吻合口的癒合。如果支氣管吻合口未能適當地癒合,可以起到防止裂開的作用。

術后處理


拔除雙腔導管,插入標準氣管導管,重複纖維支氣管鏡檢查,吸除氣道內分泌物和血液。
術后病人繼續機械通氣,維持0.49~0.98kPa(5.0~10cmH2O)呼氣末正壓24~72h。持續輸注PGE124h,可減輕肺再灌注損傷。靜脈輸注芬太尼,使患者較好地耐受機械通氣。
應用強利尿劑速尿利尿。用膠體而不用晶體來補充血容量的短缺。再灌注肺水腫於術后8~12h達到頂峰,以後逐漸減輕。肺動脈高壓患者則移植肺的水腫更為明顯。
留置Swan-Ganz導管2~3d,有助於調節心血管功能。
應用廣譜抗生素預防感染,術后早期可用氟氯西林和第三代頭孢菌素,以後根據供肺和受者痰培養和葯敏試驗再酌情調整。儘可能不用腎毒性抗生素,以免和環孢素一起加重腎功能損害。
現在推薦的免疫抑製法如下:①術后靜滴甲潑尼龍(甲基強的松龍)0.5~1mg/(kg·d)數日,然後口服潑尼松0.5mg/(kg·d),逐漸減量以減少其長期使用的併發症;②硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d),維持白細胞計數>3.5×109/L;③術后第2天開始口服環孢素5mg/(kg·12h),以維持血漿濃度250~300ng/ml為度,可減少腎毒性。

併發症


1.氣道併發症

原來的整塊雙肺移植應用氣管吻合,其吻合口併發症發生率相當高。採用兩肺相繼移植,用兩側支氣管吻合代替氣管吻合,其氣道併發症已明顯減少。此外,應用網膜蒂包繞支氣管吻合口,可改善吻合口的癒合。

2.早期移植肺功能不全

是移植後頭30d內最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合適,如吸入、感染、損傷;供肺的保護不當,熱缺血時間過長;手術操作有誤,如支氣管吻合口併發症、肺動脈或心房吻合口狹窄等。明確診斷的方法包括支氣管鏡檢查排除有無吻合口併發症,肺血管造影排除有無肺動脈或心房吻合口狹窄,經支氣管肺活檢和開胸肺活檢觀察有無瀰漫性肺泡損害。大多數經常規加強支持處理可能恢復,但嚴重者需要體外膜肺支持。

3.肺排斥

幾乎所有的患者在術后1周內發生急性排斥反應。排斥的臨床表現有氣短、輕度發熱、胸片顯示肺門周圍間質浸潤、低氧血症和白細胞計數增高。經支氣管肺活檢是診斷肺排斥的主要手段,其典型的組織學表現為血管周圍淋巴細胞的浸潤。而支氣管肺泡灌洗在排除移植后條件致病菌感染方面則非常有用。發現有排斥時,可靜脈輸注甲潑尼龍500~1000mg衝擊治療。一般在6~12h內胸片和動脈氧合作用將有明顯改善。
閉塞性細支氣管炎被認為是慢性排斥的結果,其病因不清,尚無有效的治療方法。臨床表現為FEV1的進行性下降,往往先於氣短癥狀,是肺移植後期死亡最常見的原因。

4.肺感染

細菌性肺炎最常發生。除常規痰培養外,應經常行支氣管鏡檢查,積極弄清病原菌,給予敏感抗生素或廣譜抗生素治療。此外,細胞肥大病毒肺炎已引起人們的注意。
施行兩側相繼肺移植的一個擔心是第二個供肺的缺血時間延長(可達8~10h),但術后的肺灌注掃描、血氣分析和肺功能試驗證明移植肺的功能是良好的。