臂叢神經損傷

1.牽拉傷

如上肢被皮帶捲入致傷。

2.對撞傷

如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷。

3.切割傷或槍彈傷

4.擠壓傷

如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。

5.產傷

分娩時胎位異常或產程中牽拉致傷。

一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷。按臂叢損傷的機制與損傷部位作出以下分類：

1.開放性臂叢損傷

2.閉合（牽拉）性臂叢損傷

（1）鎖骨上臂叢損傷①神經節以上臂叢損傷（節前損傷）；②神經節以下臂叢損傷（節后損傷）。

（2）鎖骨下臂叢損傷

3.放射性臂叢損傷

4.產癱

1.臂叢神經根損傷

（1）上臂叢神經根（頸5～7）損傷 腋、肌皮、肩胛上神經及肩胛背神經麻痹，橈、正中神經部分麻痹。肩關節不能外展與上舉，肘關節不能屈曲，腕關節雖能屈伸但肌力減弱，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋后肌等出現癱瘓或部分癱瘓。

（2）下臂叢神經根（頸8胸1）損傷 尺神經麻痹，臂內側皮神經、前臂內側皮神經受損，正中、橈神經部分麻痹。手的功能喪失或發生嚴重障礙，肩、肘、腕關節活動尚好，患側常出現Horner征。手內肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴重障礙，拇指不能掌側外展，前臂及手部尺側皮膚感覺缺失。尺側腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。

（3）全臂叢損傷 早期整個上肢呈遲緩性麻痹，各關節不能主動運動，但被動運動正常。由於斜方肌受副神經支配，聳肩運動可存在。上肢感覺除臂內側因肋間臂神經來自第2間神經尚存在外，其餘全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹。Horner征陽性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關節常因關節囊攣縮而致被動活動受限，尤以肩關節與指關節嚴重。

2.臂叢神經干損傷

（1）上干損傷 其臨床癥狀與體征和上臂叢神經根損傷相似。

（2）中干損傷 獨立損傷極少見，但可見於健側頸7神經根移位修復術切斷頸7神經根或中干時。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周后逐漸恢復。

（3）下干損傷 其臨床癥狀與體征和下臂叢神經根損傷類同。

3.臂叢神經束損傷

（1）外側束損傷 肌皮、正中神經外側根與胸前外側神經麻痹。肘關節不能屈，或雖能屈（肱橈肌代償）但肱二頭肌麻痹；前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關節能屈但橈側腕屈肌麻痹，上肢的其他關節活動尚屬正常。前臂橈側緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關節與手部諸關節的運動尚屬正常。

（2）內側束損傷 尺、正中神經內側根與胸前內側神經麻痹。手內部肌與前臂屈指肌全部癱瘓，手指不能屈伸（掌指關節能伸直），拇指不能掌側外展，不能對掌、對指，手無功能。前臂內側及手部尺側感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關節功能正常。內側束損傷和頸8胸1神經根損傷表現類似，但後者常有胸大肌（胸肋部）、肱三頭肌、前臂伸肌群麻痹，前者則無此現象。

（3）后束損傷 肩胛下神經支配的肩胛下肌、大圓肌；胸背神經支配的背闊肌；腋神經支配的三角肌、小圓肌；橈神經支配的上臂和前臂伸肌群癱瘓。肩關節不能外展，上臂不能旋內，肘與腕關節不能背伸，掌指關節不能伸直，拇指不能伸直和橈側外展，肩外側、前臂背面和手背橈側半的感覺障礙或喪失。

1.神經電生理檢查

肌電圖（EMG）及神經傳導速度（NCV）對有無神經損傷及損傷的程度有重要參考價值，一般在傷后3周進行檢查，感覺神經動作電位（SNAP）和體感誘發電位（SEP）有助於節前節后損傷的鑒別，節前損傷時SNAP正常（其原因在於后根感覺神經細胞體位於脊髓外部，而損傷恰好發生在其近側即節前，感覺神經無瓦勒變性，可誘發SNAP），SEP消失；節后損傷時，SNAP和SEP均消失。

2.影像學檢查

臂叢根性撕脫傷時，脊髓造影加計算機斷層掃描（CTM）可顯示造影劑外滲到周圍組織間隙中，硬脊膜囊撕裂，脊膜膨出，脊髓移位等，一般來說，脊膜膨出多數意味著神經根的撕裂，或者雖然神經根有部分連續性存在，但內部損傷已很嚴重，並已延續到很近的平面，常提示有足夠大的力量造成蛛網膜的撕裂，同樣，磁共振成像（MRI）除能顯示神經根的撕裂以外，還能同時顯示合併存在的脊膜膨出，腦脊液外漏，脊髓出血，水腫等，血腫在T1WI和T2WI上均為高信號，腦脊液及水腫在T2WI上呈高信號，而在T1WI呈低信號，MRI水成像技術對顯示蛛網膜下隙及腦脊液的外漏更為清楚，此時水（腦脊液）呈高信號，而其他組織結構均為低信號。

臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學和影像學診斷，對於須行手術探查的臂叢損傷，還要作出術中診斷。根據不同神經支損傷特有的癥狀、體征，結合外傷史、解剖關係和特殊檢查，可以判明受傷的神經及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。

1.判斷有無臂叢神經損傷

有下列情況出現時，應考慮臂叢損傷的存在：①上肢5神經（腋、肌皮、正中、橈、尺）中任何2支聯合損傷（非同一平面的切割傷）；②手部3神經（正中、橈、尺）中任何1支合併肩關節或肘關節功能障礙（被動活動正常）；③手部3神經（正中、橈、尺）中任何1支合併前臂內側皮神經損傷（非切割傷）。

2.確定臂叢損傷部位

臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6，背闊肌代表頸7，胸大肌胸肋部代表頸8胸1。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或頸5、6損傷；背闊肌萎縮，提示中干或頸7神經根損傷；胸大肌胸肋部萎縮，提示下干或頸8胸1損傷。

1.一般治療

對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應用神經營養藥物（維生素B、維生素B、維生素B等），損傷部進行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進行功能鍛煉，防治關節囊攣縮，並可配合針灸，按摩，推拿，有利於神經震蕩的消除，神經粘連的松解及關節鬆弛。觀察時期一般在3個月左右。

2.手術治療

（1）手術指征 ①臂叢神經開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術傷及藥物性損傷，應早期探查，手術修復。②臂叢神經對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節前損傷者應及早手術，對閉合性節后損傷者，可先經保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術探查：保守治療后功能無明顯恢復者；呈跳躍式功能恢復者如肩關節功能未恢復，而肘關節功能先恢復者；功能恢復過程中，中斷3個月無任何進展者。③產傷者，出生後半年無明顯功能恢復者或功能僅部分恢復，即可進行手術探查。

（2）手術方法 臂叢探查術：鎖骨上臂叢神經探查術；鎖骨下臂叢神經探查術；鎖骨部臂叢神經探查術。

（3）手術原則 根據手術中發現，處理原則如下：神經松解術；神經移植術；神經移位術。