結核性腦膜炎
結核性腦膜炎
結核性腦膜炎，是結核分枝桿菌累及腦膜而引起的中樞神經系統結核病。結核性腦膜炎多見於結核患者以及3歲以內嬰幼兒。結核性腦膜炎由結核分枝桿菌累及腦膜而致病。可繼發於粟粒型肺結核及其他器官的結核病灶。腦脊液生成增多，形成交通性腦積水，顱內壓輕、中度增高。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內壓明顯增高。結核性腦膜炎表現為低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振，早期表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。如早期未能及時治療，發病4～8周時常出現腦實質損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態，昏睡或意識模糊，視力減退、復視和面神經麻痹等。結核性腦膜炎以藥物治療和手術治療為主。結核性腦膜炎可累及中樞神經系統、泌尿系統、消化系統、視覺等，重症者可導致截癱甚至致死。常見併發症有間斷頭痛、不規則低熱、盜汗、腦積水、顱內結核瘤等。
● 感染科、神經內科
● 結核性腦膜炎多由結核分枝桿菌累及腦膜而致病。腦脊液生成增多，形成交通性腦積水，顱內壓輕、中度增高。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內壓明顯增高。
● 腦底處破裂的結核結節周圍結核性滲出物在蛛網膜下腔中擴散，至基底池和外側裂。滲出物經過的小動脈和中動脈，以及其他一些血管（毛細血管和靜脈）可被感染，形成結核性血管炎，導致血管堵塞，引起腦梗死。
● 慢性感染時，結核性滲出物可使基底池、第四腦室流出通路阻塞，引起腦積水。
● 結核性腦膜炎表現為低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振，早期表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。如早期未能及時治療，發病4～8周時常出現腦實質損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態，昏睡或意識模糊，視力減退、復視和面神經麻痹等。部分老年人頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。
● 結核性腦膜炎可累及中樞神經系統、泌尿系統、消化系統、視覺等，重症者可導致截癱甚至致死。常見併發症有間斷頭痛、不規則低熱、盜汗、腦積水、顱內結核瘤等。
● 確診結核性腦膜炎需要進行血常規、腦脊液檢查、皮膚結核菌素試驗、頭顱磁共振等檢查。
● 可能會有白細胞計數正常，或者輕度的升高。
● 腦脊液壓力會有所升高，外觀清晰或呈毛玻璃狀，放置數小時可見白色纖維薄膜形成，該膜抗酸染色直接塗片較易發現結核桿菌。白細胞數十個至數百個多呈混合型，以單核細胞佔優勢者；蛋白含量比較輕、中度升高，通常為1～2g/L；氯化物以及葡萄糖會降低。通過腦脊液抗酸染色塗片以及分枝桿菌培養來發現病原菌，但是檢出率比較低。可以檢測腦脊液的抗結核抗體及腺苷脫氨酸酶（ADA）。目前還可以應用分子生物學技術檢測腦脊液中結核桿菌DNA，如聚合酶鏈反應（PCR）,Xpert MTB/RIF，宏基因測序，基因晶元等。
● 皮膚結核菌素試驗（PPD）特異性低，缺乏足夠的靈敏度。相較於結核菌素試驗，近年來，在臨床上應用更多的是以T細胞為基礎的γ-干擾素釋放試驗，比結核菌素試驗有更高的敏感性與特異性。
● 顱腦磁共振檢查來發現有炎性滲出物，再就是腦外側裂有可能會有滲出物，部分患者腦實質內顯示有結核瘤。
● 醫生根據臨床表現、血常規、腦脊液檢查、皮膚結核菌素試驗γ-干擾素釋放試驗、頭顱磁共振等檢查診斷本病。
● 血常規顯示可能會有白細胞計數正常，或者輕度的升高。
● 密切的結核接觸史；有其他部位的結核病灶；起病緩慢，具有結核毒血癥狀，伴有顱內高壓、腦膜刺激征及其他神經系統癥狀體征，比如低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振，早期表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。如早期未能及時治療，發病4～8周時常出現腦實質損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態，昏睡或意識模糊，視力減退、復視和面神經麻痹等。部分老年人頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。
● 腦脊液壓力會有所升高，外觀清晰或呈毛玻璃狀，放置數小時可見白色纖維薄膜形成，該膜抗酸染色直接塗片較易發現結核桿菌。白細胞數十個至數百個多呈混合型，以單核細胞佔優勢者，比較多，蛋白含量比較輕、中度升高，氯化物以及葡萄糖會降低。通過腦脊液抗酸染色塗片以及分枝桿菌培養來發現病原菌。腦脊液分子生物學技術檢測結核菌。
● 皮膚結核菌素試驗結果呈強陽性。
● 顱腦磁共振檢查來發現有炎性滲出物，再就是腦外側裂有可能會有滲出物，部分患者腦實質內顯示有結核瘤。
● 本病需要與化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、乙腦、顱內佔位性病變等疾病進行鑒別。
● 如果低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振、發熱、頭痛、嘔吐，應及時到醫院就診。
● 醫生通過臨床表現、血常規、腦脊液檢查、皮膚結核菌素試驗、頭顱磁共振等檢查可以進行診斷和鑒別診斷。
● 結核性腦膜炎治療為藥物治療和手術治療。
● 本病的治療原則是早期給葯、合理選葯、聯合用藥及系統治療。
● 異煙肼、利福平、吡嗪醯胺或乙胺丁醇、鏈黴素是治療結核性腦膜炎最有效的聯合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈黴素對聽神經的影響而盡量不選用。
● 潑尼松用於腦水腫引起顱內壓增高，伴局灶性神經體征和蛛網膜下腔阻塞的重症患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎症反應及減輕腦水腫。
● 腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用、慢性、複發或耐葯的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射，異煙肼0.1g、地塞米松5～10mg、糜蛋白酶4000U、透明質酸酶1500U，每隔2～3天1次，注葯宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。
● 顱內壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等。
● 顱內壓很高時，早期可行側腦室穿刺置管引流術。
● 慢性腦積水經長期治療無效者可考慮行側腦室分流術。
● 結核性腦膜炎可累及中樞神經系統、泌尿系統、消化系統、視覺等，重症者可導致截癱甚至致死。常見併發症有間斷頭痛、不規則低熱、盜汗、腦積水、顱內結核瘤等。
● 預后與患者的年齡、病情、治療是否及時有關，發病時昏迷是預后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細胞數、蛋白、糖和氯化物恢復正常提示預后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關，與病人意識障礙、神經系統體征和腦脊液蛋白增高（＞3g/L）呈正相關。老年結核性腦膜炎患者臨床表現不典型，全身情況差，合併症較多，病死率較高；HIV感染併發結核性腦膜炎的病死率更高。結核性腦膜炎死因常規多器官功能衰竭、腦疝等，倖存者可能遺留後遺症，如兒童精神發育遲滯、癲癇發作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。
● 主要原則是增強體質注意預防呼吸道傳染。
● 加強對結核病患者的管理與治療。
● 新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種。
● 早期綜合治療減輕併發症和後遺症。
基本信息
- 中文名
- 結核性腦膜炎
- 外文名
- Tubercolousmeningitis
- 就診科室
- 內科
- 顯狀部位
- 大腦