下咽癌
下咽癌
下咽癌根據腫瘤發生部位不同，可分為梨狀窩癌、環狀軟骨後區癌（環后癌）及喉咽後壁癌，是一種少見的惡性腫瘤。下咽癌的好發年齡為60～70歲，美國腫瘤研究院統計男女比例約為3.2∶1。過度飲酒與上呼吸消化道腫瘤的發生關係密切，然而在不同部位腫瘤發生中其所佔作用權重不同，其中飲酒與下咽癌的發生最為密切。下咽癌發生潰爛時，可引起吞咽疼痛，並出現同側發射性耳痛，常伴有進行性吞咽困難、流涎及痰中帶血。腫瘤累及喉腔則引起呼吸困難及聲嘶。下咽癌的治療多採用手術、放療及化療等綜合治療的方法。根據腫瘤侵犯範圍採取不同的手術方式。雖然下咽癌在臨床中發病率並不高，約佔頭頸部惡性腫瘤的1.4%，但卻是上呼吸消化道最致命的腫瘤，預后較差，總體5年生存率在25%～40%。下咽癌可造成吞咽困難，危及病人生命。
● 耳鼻咽喉科，腫瘤外科或腫瘤科
● 下咽癌的確切病因尚不明確。可能與下列因素有關：
● 研究顯示煙草、乙醇的應用及維生素、微量元素的缺乏為兩者的共同致病因素，並且下咽癌的發生與煙酒過量有明顯關係。
● 其他：如牙功能障礙及暴露於職業性致癌因素下等也與下咽癌的發生有關。
● 在北歐地區的一些患缺鐵性貧血的婦女發現下咽部黏膜的變化，稱為Plummer-Vinson或Paterson-Kelly綜合征。這些婦女常易發生環後區鱗癌，但國內尚未見類似報道。
● 亞硝胺、真菌、不良飲食習慣及遺傳易患性等多種因素則可能為導致下咽癌發生的主要原因。
● 下咽癌臨床表現依腫瘤發生部位、侵及範圍不同而各異。
● 咽部異物感
● ● 常為下咽癌的首發癥狀，即在進食後有食物殘留感或喉部後方的壓迫感。由於下咽部腫瘤發病位置比較隱蔽，此癥狀不典型，可持續數月，需與慢性咽炎相鑒別。
● 吞咽疼痛
● ● 多見於咽後壁癌。開始疼痛輕，若腫瘤發生潰瘍，合併感染或侵犯軟骨和軟組織則疼痛加重，並且吞咽疼痛可向一側耳部放射。當頸段食管病變累及下咽時也可能引起上述癥狀。
● 咽下困難
● ● 環後區和頸段食管癌的常見癥狀。而下咽癌腫瘤局部擴展導致下咽部分梗阻、咽縮肌受侵痙攣或環後區癌或晚期腫瘤侵犯食管時，可出現類似食管癌的咽下困難。
● 聲音嘶啞
● ● 當腫瘤侵犯喉部或壓迫、侵犯喉返神經時可引起聲音嘶啞，常伴不同程度的呼吸困難。
● 同側耳痛
● ● 多見於下咽癌第Ⅸ和第Ⅹ對腦神經受侵時通過有關反射引起疼痛牽扯到外耳道。
● 嗆咳或咳嗽
● ● 腫瘤刺激下咽黏膜可引起乾咳，當飲水或食物誤入氣管可引起嗆咳。腫瘤潰瘍、壞死合併感染時，可出現口臭、咳血痰，甚至咳出壞死組織。
● 呼吸道梗阻癥狀
● ● 多為梨狀窩內側壁或內、外側壁癌侵犯至喉，引起喉前庭、聲帶活動受限或喉返神經受侵所致；而食管腫瘤增大，嚴重者壓迫、侵犯氣管時也可能導致呼吸困難。
● 下咽癌可通過內鏡檢查、影像檢查、活體組織及細胞學檢查進行確診。
● 內鏡檢查
● ● 內鏡檢查是早期發現病變的主要檢查手段。重點觀察腫瘤所在的位置、侵犯的範圍，局部黏膜的顏色、彈性。
● X線檢查
● ● 應用常規X線對下咽癌的診斷具有應用價值。應用常規X線檢查對下咽癌的診斷具有應用價值。
● CT檢查
● ● 喉斷層相可以觀察梨狀窩情況及喉內受侵程度。
● 磁共振檢查
● ● 可更準確地確定腫瘤範圍及臨床難以發現的黏膜下病變和淋巴結，以及腫瘤與鄰近器官的關係。
● 活體組織及細胞學檢查
● ● 可以確診本病。
● 醫生可根據癥狀、體征及相關檢查對本病做出診斷。
● 喉外形改變：增寬、腫脹，喉摩擦音減弱或消失。
● 下咽腫物：通過檢查可發現下咽部腫物呈菜花狀或潰瘍型，表面可有壞死。梨狀窩癌可見梨狀窩有積液或食物殘渣。腫瘤侵入喉可見聲帶固定。
● 頸部、鎖骨上腫塊：下咽癌的淋巴結轉移率均較高。早期以單側中頸部轉移為主，晚期可出現雙頸、鎖骨上、喉前或氣管旁淋巴結轉移。
● 內鏡檢查：環後區或梨狀窩尖腫瘤，可導致周圍黏膜水腫、梨狀窩積液，病人發音聲帶關閉時梨狀窩開放受限；杓狀軟骨活動受限可考慮是否有深層侵犯。如發現周邊凸起的潰瘍或外突結節狀腫物需取活體組織檢查，內鏡檢查與病理學檢查相結合是明確下咽癌的理想方法。
● 影像學檢查：應用常規X線檢查對下咽癌的診斷具有應用價值。喉斷層相可以觀察梨狀窩情況及喉內受侵程度；應用CT或MRI可更準確地確定腫瘤範圍及臨床難以發現的黏膜下病變和淋巴結，以及腫瘤與鄰近器官的關係。
● 應用內鏡對周邊凸起的潰瘍或外突結節狀腫物取活體組織檢查是進行病理學診斷的主要手段。環後區病變可用拉網術做細胞塗片。對於已有呼吸困難的病人咽部活體組織檢查時宜慎重，可行氣管切開后再進行活體組織檢查，或於手術時做冷凍切片。頸部、鎖骨上淋巴結增大者，可行穿刺細胞學或淋巴結活體組織檢查。
● 主要檢查頸內靜脈周圍淋巴結及頸后、鎖骨上區，注意其大小、硬度、活動度，孤立或融合情況，甲狀軟骨外觀是否變形、不對稱或增寬，喉摩擦音是否消失，甲狀軟骨周圍能否觸及腫物。
● 病理類型主要為中分化的鱗癌，高分化者少見，也有低分化癌與未分化癌，偶見小涎腺起源的癌。腫瘤主要表現為外生型或潰瘍型，或兩種形態同時存在。
● 下咽癌TNM分期
● 原發腫瘤（T）分期
● ● Tis：原位癌。
● ● T1：腫瘤局限於下咽的一個解剖部位，並且腫瘤的最大徑≤2cm。
● ● T2：腫瘤侵犯一個以上解剖部位或鄰近組織，或腫瘤的最大徑＞2cm但≤4cm，不伴有半喉固定。
● ● T3：腫瘤最大徑＞4cm，或伴有半喉固定。
● ● T4：腫瘤侵犯鄰近結構，如甲狀軟骨、環狀軟骨、頸動脈、頸部軟組織、椎前筋膜、椎前肌肉、甲狀腺和（或）食管。
● 區域淋巴結（N）分期
● ● Nx：淋巴結情況未能評價。
● ● N0：無區域性淋巴結轉移。
● ● N1：同側單個淋巴結轉移，其最大徑≤3cm。
● ● N2：同側單個淋巴結轉移，3cm＜最大徑≤6cm；或同側多個淋巴結轉移，但其最大徑≤6cm；或雙側或對側淋巴結轉移，但其最大徑≤6cm。
● ● N2a：同側單個淋巴結轉移，3cm＜最大徑≤6cm。
● ● N2b：同側多個淋巴結轉移，但其最大徑≤6cm。
● ● N2c：雙側或對側淋巴結轉移，但其最大徑≤6cm。
● ● N3：轉移淋巴結的最大徑＞6cm。
● 遠處轉移（M）分期
● ● Mx：有無遠處轉移未能確定。
● ● M0：無遠處轉移。
● ● M1：有遠處轉移。
● 下咽癌單純從癥狀來看很難診斷，病人應該去醫院就診，在進行各項檢查后明確診斷。
● 需要與本病進行鑒別的疾病包括口咽側壁癌和口咽後壁癌。
● 可通過影像學檢查及病理檢查進行診斷和鑒別診斷。
● 下咽癌多採用手術、放療及化療等綜合治療方法。根據腫瘤侵犯範圍採取不同的手術方式。
● 腫瘤累及喉部需同時行喉切除，有頸部淋巴結轉移者，需行頸部淋巴結清掃術。
● 根據術后創面大小，採用帶蒂、肌皮瓣、胃上提、結腸帶食管等進行修復，術后輔以放療和化療，晚期往往採用同步放化療治療。
● 放射治療適應證
● ● T1，T2N0病變，尤其是腫物呈外生性生長的可首選放療。
● ● 可以手術的T3、T4N0～1的病人作計劃性的術前放療。
● ● 手術切緣不凈、殘存，淋巴結直徑＞3cm者，或頸清掃術后提示廣泛性的淋巴結轉移、淋巴結包膜外受侵、周圍神經受侵者，均應行術後放療。
● ● 對＞3cm的淋巴結，且質地硬而固定，或侵犯皮膚者，單純放療的局部控制作用較差，應以術前放療＋手術治療為主。
● ● 不能手術的病人可作姑息性放療，少數病人放療后腫瘤縮小明顯，有可能手術切除。
● ● 手術后複發的病人行姑息性放療。
● ● 病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應首選放療。如放療後有殘存，可行手術切除。
● 放射治療禁忌證
● ● 局部腫瘤嚴重水腫、壞死和感染。
● ● 鄰近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵。
● ● 頸部淋巴結大而固定，且有破潰者。
● ● 有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。
● 前三種情況並非是放療的絕對禁忌證，而主要是指放療在這些情況下很難奏效，而不主張首選放療，應先爭取手術切除，術后根據具體情況決定是否行術後放療。對第四種情況，應先行氣管切開術后才能考慮放療問題。
● 放療的照射野以兩側平行相對野為主。因咽側壁、咽後壁癌有沿黏膜上下擴散的特點，且原發灶的浸潤較為廣泛，故口咽壁癌的放療需大野照射，放射野包括從鼻咽至梨狀窩的整個咽腔。由於頸淋巴結轉移發生率較高，故上頸及頜下淋巴結應一併包括在照射野範圍內。
● 進食後有食物殘留感或喉部後方的壓迫感，影響病人的正常進食。
● 發生潰爛時，可引起吞咽疼痛，並出現同側發射性耳痛，常伴有進行性吞咽困難、流涎及痰中帶血。
● 腫瘤累及喉腔則引起呼吸困難及聲嘶。
● 腫瘤以局部浸潤擴展為主，容易侵犯其鄰近結構：向上發展可侵及鼻咽，向下可蔓延至下咽，前可侵及喉，側、後方可浸潤至咽旁間隙，以致臨床上因病變範圍廣泛而不易確定腫瘤的起源部位。
● 咽側壁癌、咽後壁癌的頸部淋巴結轉移相當常見，就診時已有頸部淋巴結轉移者佔25%～61%，晚期頸轉移率可高達81%。
● 咽後壁癌因常發生於體中線處，所以其發生雙頸淋巴結轉移的機會較多。
● 下咽癌I，Ⅱ期疾病的五年總體生存率為40％～50％。腫瘤的位置與預後有關，梨狀窩癌的生存率高於咽後壁癌，環后癌生存率最低。中國醫學科學院腫瘤醫院收治10例經單純放療后的5年生存率為50%，雖病例數少，效果尚屬滿意。
● 影響預后的因素與口咽部其他區域的癌相似，T、N分期及治療后病灶有無殘存，是影響預后的主要因素。
● 平時養成養好的飲食習慣，平時少食用含亞硝胺、發霉的食物。
● 平時應該戒煙限酒。
● 適當補充微量元素。
基本信息
- 中文名
- 下咽癌
- 外文名
- cancer of pharynx
- 癥狀
- 不明顯
- 就診科室
- 腫瘤科
- 顯狀部位
- 喉咽
- 原因
- 吸煙，飲酒，電離輻射，營養缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染等所致
- 存活率
- 40-50%