脊髓損傷

1.脊髓震蕩與脊髓休克

（1）脊髓震蕩 脊髓損傷后出現短暫性功能抑制狀態。大體病理無明顯器質性改變，顯微鏡下僅有少許水腫，神經細胞和神經纖維未見破壞現象。臨床表現為受傷后損傷平面以下立即出現遲緩性癱瘓，經過數小時至兩天，脊髓功能即開始恢復，且日後不留任何神經系統的後遺症。

（2）脊髓休克 脊髓遭受嚴重創傷和病理損害時即可發生功能的暫時性完全抑制，臨床表現以遲緩性癱瘓為特徵，各種脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均喪失。其全身性改變，主要可有低血壓或心排出量降低，心動過緩，體溫降低及呼吸功能障礙等。

脊髓休克在傷后立即發生，可持續數小時至數周。兒童一般持續3～4天，成人多為3～6周。脊髓損傷部位越低，其持續時間越短。如腰、骶段脊髓休剋期一般小於24小時。出現球海綿體反射或肛門反射或足底跖反射是脊髓休克結束的標記。脊髓休剋期結束后，如果損傷平面以下仍然無運動和感覺，說明是完全性脊髓損傷。

2.脊髓損傷的縱向定位

從運動、感覺、反射和植物神經功能障礙的平面來判斷損傷的節段。

（1）頸脊髓損傷

1）第一、二脊髓損傷 患者多數立即死亡，能到醫院就診者只有下列神經病學改變： ①運動改變 第一、二頸神經發出纖維支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，當其受傷時，會影響這些肌肉功能。 ②感覺改變 第一、二頸神經的前支參與構成枕大神經、枕小神經及耳大神經。當寰樞推骨折、脫位、齒狀突骨折時，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。檢查時可發現有局部痛覺過敏或減退。

2）第三頸脊髓損傷 該部位的脊髓支配膈肌及肋間肌，損傷后不能進行自主呼吸，傷員多於受傷后立即死亡。常見的損傷原因為絞刑骨折，即第二至第三頸椎脫位，第二頸椎雙側椎弓骨折。這種骨折脫位亦可因上部頸椎於過伸位受傷引起。

3）第四頸脊髓損傷 ①運動改變 患者為完全性四肢癱瘓。膈肌受第三至第五頸神經支配，第四頸脊髓節段損傷后，創傷性反應也往往波及到第三頸神經，故患者的自主呼吸喪失。創傷性反應消退後，膈肌機能可望恢復而行自主呼吸，但呼吸仍較微弱。 ②感覺改變 鎖骨平面以下的感覺消失，其他如括約肌功能、性機能、血管運動、體溫調節機能等均消失。

4）第五頸脊髓損傷 損傷早期因第四至五頸脊髓受到創傷性水腫的影響，患者膈肌功能很差，加之創傷後患者發生腸脹氣等更會加重呼吸困難。 ①運動改變 雙上肢完全無自主活動而放置於身體兩側；肩部則因有提肩胛肌、斜方肌的牽拉而能聳肩。 ②感覺改變 患者除頸部及上臂前方一個三角區以外，所有感覺全部消失。 ③反射改變 患者除肱二頭肌腱反射明顯減弱或消失外，其餘腱反射全部消失。

5）第六頸脊髓損傷 患者由於脊髓創傷性反應及腸脹氣的影響，呼吸功能可受到明顯干擾。 ①運動改變 胸大肌、背闊肌、肩胛下肌、三頭肌癱瘓，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二頭肌仍可收縮，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在頭部附近。橈側伸腕長肌呈下遠動單位性損害，而第六頸脊髓節段以下的神經所支配的手指、軀幹及下肢肌肉均呈癱瘓狀態。 ②感覺感變 上肢的感覺，除上臂外側、前臂背外側的一部分以外，上肢其餘部分均有感覺缺失現象。 ③反射改變 肱二頭肌、肱橈肌反射均正常，肱三頭肌反射消失。

6）第七頸脊髓損傷 傷后膈神經機能正常，患者腹式呼吸。 ①遠動改變 上肢輕度外展，前臂屈曲於胸前，腕可向橈側偏位。伸指總肌肌力減弱，其中以伸示指肌的肌力減弱尤為明顯；旋前圓肌、橈側屈腕肌、屈指深肌、屈指淺肌、屈拇長肌均顯力弱，故手呈半握狀態。肱二頭肌肌力正常。 ②感覺改變 軀幹、下肢、上臂、前臂內側、手的尺側3個手指、有時示指有感覺障礙。 ③反射改變 肱二頭肌反射、橈骨膜反射均存在，三頭肌反射消失或減退。

7）第八頸脊髓損傷 患者可見有單側的或雙側Horner氏征；由卧位改為直立位時，可出現血管運動障礙，即位置性低血壓，經過鍛煉以後，此種現象可消失。 ①運動改變 屈拇長肌、伸拇短肌、骨間肌、蚓狀肌、對掌肌、對指肌肌力減弱或消失；外展拇短肌完全癱瘓而呈爪形手。 ②感覺改變 感覺障礙範圍包括4—5指、小魚際及前臂內側、軀幹及下肢。 ③反射改變 三頭肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障礙。

8）第一胸脊髓損傷 Horner氏征陽性，面部、頸部、上臂不出汗。 ①遠動改變 拇收肌、骨間肌、蚓狀肌部分癱瘓，拇展短肌完全無功能，肋間肌及下肢癱瘓。 ②感覺改變 感覺障礙發生在上臂遠端內側、前臂之內側、軀幹及下肢。 ③反射改變 上肢無反射改變，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障礙。

（2）胸髓損傷 僅影響部分肋間肌，對呼吸功能影響不大，交感神經障礙的平面也相應下降，體溫失調也較輕微。主要表現為軀幹下半部與兩下肢的上運動神經元性癱瘓，以及相應部位的感覺障礙和大小便功能紊亂。

1）上胸段（第二至第五）脊髓損傷 患者仍可呈腹式呼吸。損傷平面越低，對肋間肌的影響越小，呼吸功能就越好，除有截癱及括約肌失控癥狀以外，尚有血管運動障礙，患者坐起時常因位置性低血壓而出現暈厥。 ①運動改變 損傷平面以下的肋間肌、腹肌、軀幹及下肢麻痹，呈截癱狀。②感覺改變損傷平面以下感覺消失。 ③反射改變 腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射發生障礙。

2）下胸段（第六至第十二）脊髓損傷 ①運動改變 在第六至第九胸脊髓受傷時，上段腹直肌的神經支配未受損害，具有收縮功能，而中段的和下段的腹直肌則喪失收縮功能。在第十胸脊髓節段以下損傷時，由於腹內斜肌及腹橫肌下部的肌纖維癱瘓，患者咳嗽時腹壓增高，下腹部向外膨出。下肢呈截癱狀態。 ②感覺改變 第六胸脊髓受傷時為劍突水平，第七、第八胸脊髓為肋下，第九胸脊髓為上腹部，第十胸脊髓平臍，第十一胸脊髓為下腹部，第十二胸脊髓為腹股溝。 ③反射改變 上、中、下腹壁反射中樞分別為胸7-8、胸9-10、胸11-12節段。

（3）腰髓及腰膨大損傷

1）第一腰脊髓損傷 ①運動改變 腰部肌肉力量減弱；下肢肌肉癱瘓，其中包括提睾肌、髂腰肌、縫匠肌以及髖關節的外展肌；膀胱、直腸的括約肌不能自主控制。 ②感覺改變 整個下肢、腹股溝、臀部及會陰部均有感覺障礙。 ③反射改變 提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。

2）第二腰脊髓損傷①運動改變 髂腰肌及縫匠肌肌力減弱，股薄肌隱約可見有收縮，下肢其餘肌肉癱瘓。肛門、直腸括約肌失控。 ②感覺改變 除大腿上1/3感覺改變以外，整個下肢及會陰部鞍區均有感覺缺失。 ③反射改變 提睾反射、腹壁反射陽性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障礙。

3）第三腰脊髓損傷①運動改變 下肢呈外旋畸形；股直肌力弱導致伸膝力量弱，膝關節以下肌肉癱瘓。 ②感覺改變 大腿中下1/3交界處平面以下及鞍區感覺缺失。 ③反射改變 膝腱反射消失或明顯減退，跟腱反射及跖屈反射陰性，提睾反射可引出．

（4）第四腰脊髓損傷 ①運動改變 患者可勉強站立、行走，但由於臀中肌力弱，患者步態不穩，極似先天性髖關節脫位患者的鴨步，上樓困難；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和內翻功能存在；膀胱括約肌和直腸括約肌沒有功能。 ②感覺改變 鞍區及小腿以下感覺缺失。 ③反射改變 膝腱反射消失或減弱。

（5）第五腰脊髓損傷①運動改變 因髂腰肌及內收肌沒有拮抗肌，故患者髖關節呈屈曲內收畸形，嚴重者可脫位。又由於股二頭肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或癱瘓，可出現膝過伸畸形或者膝反弓彎曲畸形。此外，由於闊筋膜張肌及臀中肌力弱，患者行走時呈搖擺步態。脛前肌及脛后肌力量較強而腓骨肌、小腿三頭肌癱瘓，可導致馬蹄內翻足。括約肌失控。 ②感覺改變 足背、小腿外側及偏後方、鞍區感覺缺失。 ③反射改變 膝腱反射正常，跟腱反射消失。

（6）第一骶脊髓損傷 ①運動改變 小腿三頭肌及屈趾肌癱瘓而伸肌有力；大腿的股二頭肌癱瘓或有少許肌力；半腱肌、半膜肌肌力減弱；膀胱括約肌及直腸括約肌仍無功能。 ②感覺改變 跖面、足外側、小腿外側、大腿后側及鞍區感覺減退。 ③反射改變 膝腱反射存在，跟腱反射消失。

（7）第二骶脊髓損傷 ①運動改變 屈趾長肌及足部小肌肉癱瘓，患者不能用足尖站立。由於足之內在小肌肉癱瘓，足趾呈爪狀。括約肌失控。 ②感覺改變 小腿後上方及大路后外側，足之跖面及鞍區感覺缺失。 ③反射改變 跟腱反射可能減弱。

（8）脊髓圓錐損傷 骶髓3-5和尾節稱脊髓圓錐。損傷后，會陰部皮膚感覺減退或消失，呈馬鞍狀分佈。由於膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成無張力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性機能障礙。肛門反射和球海綿體反射消失。腰膨大在圓錐以上，故下肢功能無影響。

3.橫向定位（脊髓不全性損傷）

（1）中央性脊髓損傷綜合征 這是最常見的不全損傷，癥狀特點為：上肢與下肢的癱瘓程度不一，上肢重下肢輕，或者單有上肢損傷。在損傷節段平面以下，可有感覺過敏或感覺減退；也可能人觸覺障礙及深感覺障礙。有的出現膀胱功能障礙。其恢復過程是：下肢運動功能首先恢復，膀胱功能次之，最後為上肢運動功能，而以手指功能恢復最慢。感覺的恢復則沒有一定順序。

（2）脊髓半切綜合征 也稱Brown-Sequard綜合征，損傷水平以下，同側肢體運動癱瘓和深感覺障礙，而對側痛覺和溫度覺障礙，但觸覺功能無影響。由於一側骶神經尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓節段受傷，同側顏面、頭頸部可有血管運動失調徵象和Horner綜合征，即瞳孔縮小、瞼裂變窄和眼球內陷。此種單側脊髓的橫貫性損害綜合征好發於胸段，而腰段及骶段則很少見。

（3）前側脊髓綜合征 可由脊髓前側被骨片或椎間盤壓迫所致，也可由中央動脈分支的損傷或被壓所致。脊髓灰質對缺血比白質敏感，在損傷、壓迫或缺血條件下，前角運動神經細胞較易發生選擇性損傷。它好發於頸髓下段和胸髓上段。在頸髓，主要表現為四肢癱瘓，在損傷節段平面以下的痛覺、溫覺減退而位置覺、震動覺正常，會陰部和下肢仍保留深感覺和位置覺。在不全損傷中，其預后最壞。

（4）脊髓後方損傷綜合征 多見於頸椎於過伸位受傷者，系脊髓的後部結構受到輕度挫傷所致。脊髓的后角與脊神經的后根亦可受累，其臨床癥狀以感覺喪失為主，亦可表現為神經刺激癥狀，即在損傷節段平面以下有對稱性頸部、上肢與軀幹的疼痛和燒灼感。

（5）馬尾—圓錐損傷綜合征 由馬尾神經或脊髓圓錐損傷所致，主要病因是胸腰結合段或其下方脊柱的嚴重損傷。臨床特點：①支配區肌肉下運動神經元癱瘓，表現為弛緩性癱瘓；②因神經纖維排列緊密，故損傷后其支配區所有感覺喪失；③骶部反射部分或全部喪失，膀胱和直腸呈下運動神經元癱瘓，因括約肌張力降低，出現大小便失禁。馬尾損傷程度輕時可和其他周圍神經一樣再生，甚至完全恢復．但損傷重或完全斷裂則不易自愈。

4.神經功能分級

（1）Frankel分級 1969年由Frankel提出將損傷平面以下感覺和運動存留情況分為五個級別，該方法對脊髓損傷的程度進行了粗略的分級，對脊髓損傷的評定有較大的實用價值，但對脊髓圓椎和馬尾損傷的評定有其一定缺陷，缺乏反射和括約肌功能判斷，尤其是對膀胱、直腸括約肌功能狀況表達不夠清楚。

（2）國際脊髓損傷神經分類標準 1982年美同脊髓損傷協會（ASIA）提出了新的脊髓損傷神經分類評分標準，將脊髓損傷量化，便於統計和比較。1997年ASIA對此標準進行了進一步修訂，使之更加完善。該方法包括損傷水平和損傷程度。

1）脊髓損傷水平 ①感覺水平檢查及評定 指脊髓損傷后保持正常感覺功能（痛覺、觸覺）的最低脊髓節段，左右可以不同。檢查身體兩側各自的28個皮區的關鍵點，在每個關鍵點上檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，並按3個等級分別評定打分（0為缺失；1為障礙；2為正常。不能區別鈍性和銳性刺激的感覺應評為0級）。檢查結果每個皮區感覺有四種狀況，即右側針刺覺、右側輕觸覺、左側針刺覺、左側輕觸覺。把身體每側的皮區評分相加，即產生兩個總的感覺評分，即針刺覺評分和輕觸覺評分，用感覺評分表示感覺功能的變化。正常感覺功能總評分為224分。 ②運動水平的檢查評定 指脊髓損傷后保持正常運動功能（肌力3級以上）的最低脊髓節段，左右可以不同。檢查身體兩側各自10對肌節中的關鍵肌。檢查順序為從上向下，各肌肉的肌力均使用0-5臨床分級法。這些肌肉與相應節段的神經支配相一致，並且便於臨床做仰卧位檢查（在脊髓損傷時其他體位常常禁忌）。按檢查結果將兩側肌節的評分集中，得出總的運動評分，用這一評分表示運動功能的變化。正常運動功能總評分為100分。 ③括約肌功能及反射檢查 包括肛門指檢、肛門反射、尿道球海綿體反射，測試肛門外括約肌。該檢查用於判定脊髓是完全性還是不完全性損傷。

2）脊髓損傷程度 鞍區皮膚感覺的檢查應環繞肛門皮膚黏膜交界區各個方向均仔細檢查，任何觸覺或痛覺的殘存均應診斷為不完全性損傷。臨床醫生需行肛門指檢后才能作出完全性脊髓損傷的診斷，肛門指檢應注意肛門深感覺有無和外括約肌有無自主收縮。脊髓休剋期確定完全性脊髓損傷是不可能的。即使說脊髓休剋期已結束，仍須對骶區功能仔細檢查后才能確定脊髓損傷完全與否。

1.早期治療

脊柱損傷的早期救治包括現場救護、急診救治、早期專科治療等。早期救治措施的正確與否直接影響患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢復。

對各種創傷患者進行早期評估應從受傷現場即開始進行。意識減退或昏迷患者往往不能訴說疼痛。對任何有顱腦損傷、嚴重面部或頭皮裂傷、多發傷的患者都要懷疑有脊柱損傷的可能，通過有序的救助和轉運，減少對神經組織進一步損傷。

遵循ABC搶救原則，即維持呼吸道通暢、恢復通氣、維持血循環穩定。要區別神經性休克和失血引起的低血容量休克而出現的低血壓。神經源性休克是指頸椎或上胸椎脊髓損傷后交感輸出信號阻斷（T1-L2）和迷走神經活動失調，從而導致血管張力過低（低血壓）和心動過緩。低血壓合併心動過速，多由血容量不足引起。不管原因為何，低血壓必須儘快糾正以免引起脊髓進一步缺血。積極輸血和補充血容量，必要時對威脅生命的出血進行急診手術。當血容量擴充后仍有低血壓伴心動過緩，應使用血管升壓藥物和擬交感神經藥物。

2.藥物治療

當脊柱損傷患者復甦滿意后，主要的治療任務是防止已受損的脊髓進一步損傷，並保護正常的脊髓組織。要做到這一點，恢復脊柱序列和穩定脊柱是關鍵的環節。在治療方法上，藥物治療恐怕是對降低脊髓損害程度最為快捷的。

（1）皮質類固醇 甲基強的松龍（MP）是惟一被FDA批准的治療脊髓損傷（SCI）藥物。建議8小時內給葯。推薦甲基強的松龍作為治療的選擇，而不是標準性治療或推薦性治療方法。另外，也有少數學者的研究結果表明MP治療急性脊髓損傷無效並可造成嚴重的併發症。

MP對脊髓斷裂者無效，脊髓輕微損傷不需要應用MP，可自行恢復，完全脊髓損傷與嚴重不全脊髓損傷是MP治療的對象。但應注意，大劑量MP可能產生肺部及胃腸道併發症，高齡者易引起呼吸系統併發症及感染。總之，在進行MP治療的過程中應注意併發症的預防。也可應用地塞米松，持續應用5天停葯，以免長期大劑量使用激素出現併發症。

（2）神經節苷脂 是廣泛存在於哺乳類動物細胞膜上含糖酯的唾液酸，在中樞神經系統外層細胞膜有較高的濃度，尤其在突觸區含量特別高。用GM-1治療脊髓損傷患者，1年後隨訪較對照組有明顯療效。儘管它們的真正功能還不清楚，實驗證據表明它們能促進神經外生和突觸傳遞介導的軸索再生和發芽，減少損傷后神經潰變，促進神經發育和塑形。研究認為GM-1一般在損傷后48小時給葯，平均持續26天，而甲基強的松龍在損傷后8小時以內應用效果最好。也有學者認為GM-1無法阻止繼發性損傷的進程。目前神經節苷酯治療脊髓損傷雖已在臨床開展，但由於其機制仍不明確，研究仍在繼續，因此其臨床廣泛應用也受到限制。

（3）東莨菪鹼 通過調整微循環、改善脊髓損傷后毛細血管破裂出血和堵塞造成的微循環障礙，減輕脊髓缺血、壞死，有利於脊髓功能恢復。使用越早越好。宜在傷后當日使用。

（4）神經營養葯 甲鈷胺是一種輔酶型B，具有一個活性甲基結合在中心的鈷原子上，容易吸收，使血清維生素B12濃度升高，並進一步轉移進入神經組織的細胞器內，其主要藥理作用是：增強神經細胞內核酸和蛋白質的合成；促進髓鞘主要成分卵磷脂的合成，有利於受損神經纖維的修復。

（5）脫水葯減輕脊髓水腫 常用藥物為甘露醇，有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能會導致致命疾病的發生。對老年人或潛在腎功能不全者應密切觀察尿量、尿色及尿常規的變化，如每天尿量少於1500ml要慎用。恰當補充水分和電解質以防脫水、血容量不足，並應監測水、電解質與腎功能。

3.併發症治療

脊髓損傷患者的死亡可分早期和晚期兩類。早期死亡發生於傷后1～2周內，多見於頸髓損傷，死亡原因為持續高熱、低溫、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡則發生於數月或數年之後，多由壓瘡、尿路感染、呼吸道感染、營養衰竭等引起，頸髓、胸腰髓損傷均可發生晚期死亡。早期和晚期死亡並無一定界限，絕大多數脊髓損傷患者死亡於併發症。但如能給以防治，又能給以良好的康復治療，則患者非但可以長期存活，並能坐、立、行，甚至參加工作，可見防治併發症的重要性。

（1）排尿障礙及其治療 脊髓損傷以後，治療排尿機能障礙的主要目的是改善排尿狀況，減輕日常生活中的不便，使患者在不用導尿管的情況下有規律地排尿，沒有或只有少量的殘餘尿，沒有尿失禁，防止泌尿系統感染，恢復膀胱正常機能。

1）持續引流與膀胱鍛煉 脊髓損傷早期患者，膀胱逼尿肌無力，尿液為內括約肌所阻不得排出，治療以留置導尿管引流為好。一般應留置直徑較小的橡皮導管或硅橡膠導尿管，最初任其開放使膀胱保持空虛狀態以利逼尿肌功能的恢復。1～2周后夾管，每四小時開放一次，夜間患者入睡后應保持開放。在導尿管開放期間，訓練患者用雙手按摩膀胱，盡量壓出尿液。

2）預防泌尿道感染和結石 由於膀胱癱瘓，小便瀦留，需長期使用留置導尿管，但容易發生膀胱攣縮和尿路感染與結石。久之，感染將難予控制，嚴重損害腎臟，以致腎功能衰竭。 ①拍高床頭 有利於尿液從腎臟經輸尿管引流到膀胱，而減少尿液逆流引起腎盂腎炎、腎盂積水、腎盂積膿最終損害腎功能的機會。 ②多飲水 患者每日飲水量應保持2500m1以上，如此則排尿也多，有機械沖洗作用。夏天還可鼓勵患者多吃西瓜，理由同上。 ③沖洗膀胱 在嚴格無菌操作下，短期或間斷使用導尿管，使排尿暢通。每日用生理鹽水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液，沖洗膀胱1～2次。 ④清潔尿道口 留置導尿管以後，由於導尿管的刺激，尿道口處往往可見有分泌物積存，容易滋生細菌，應當每天清除。 ⑤更換導尿管 導尿管留置過久容易引起感染及形成結石，應當定期更換。普通橡皮導尿管一般每隔1～2周更換一次。若採取刺激性較小、外徑較小、內徑為1.5～2mm的塑料管，則可間隔2～3周更換一次。換管之前應盡量排空尿液，以便於拔管后尿道道可休息數小時。在此期間內可令患者試行排尿。排尿若能成功，則不必再行插管。平日尿液能自行沿導尿管周圍溢出，說明膀胱已經恢復排尿機能，是拔管的指征。

3）藥物療法①尿瀦留 刺激副交感神經使逼尿肌力量增強、內括約肌開放，以恢復排尿機能。抑制交感神經使內括約肌不處於緊張狀態以利排尿，可用腎上腺能受體抑製劑。用抑制尿道和括約肌痙攣藥物。 ②尿失禁 膀胱逼尿肌痙攣：可用阿托品類藥物等。膀胱內括約肌力弱：可將麻黃素與Ethinyloestrodiol配伍應用。膀胱內括約肌鬆弛：應用西藥效果不佳，可試用中藥縮泉丸或縮泉湯

4）手術療法 根據患者不同情況，可以選用下列手術方法： ①經尿道內括約肌切開術 下運動元性膀胱排尿障礙，於傷后6個月仍不能自行排尿者；上運動元性排尿障礙，膀胱內括約肌張力增高，排尿阻力增大，長期不得緩解者，均對經尿道行內括約肌切開術。 ②尿道外括約肌切開術 因有長期排尿困難或尿路感染不能控制，經造影證實排尿障礙的主要阻力來自尿道外括約肌者，可行外道外括約肌切開術。 ③迴腸代膀胱術 由於長期留置導保管或長期慢性尿路感染而發生膀胱攣縮者，可行迴腸代膀胱術，以擴大膀肌容量，根除膀胱感染，減少排尿次數。 ④尿轉流術 因有長期排尿障礙行留置尿管而併發生感染者，可做恥骨上膀胱造瘺術；患者一般情況不佳，尿路有梗阻合併腎盂積水、腎盂積膿、腎功能衰竭者可做腎造瘺術；膀胱攣縮因某種原因不能做迴腸代膀胱手術者，可行輸尿管造瘺術。

（2）體溫異常及其治療

1）高熱 高熱須與感染鑒別。由於交感神經已經麻痹，藥物降溫已屬無用。如能有空調設備，可使室溫控制在20～22℃之間。預防和治療以物理降溫為主，採用酒精擦浴或在頸部、腋下、腹股溝等大血管走行部位放置冰袋。

2）低溫與心力衰竭 存在於頸髓橫斷患者，由於全身交感神經的麻痹，皮下血管網舒張而不能收縮，故若損傷發生在隆冬季節，患者經長途運送而未能很好保暖者，則大量體溫散發體外，體溫下降，可達32℃。此時患者神情淡漠，必率減慢，每分鐘只有50℃余次。若體溫繼續下降至30℃或以下，則將發生心律紊亂，而死於心力衰竭。治療以人工復溫為主，升高室溫、熱水袋法（40℃）、電熱毯法、將輸入的血液和液體預先加熱法等。溫度不宜升得過急過高，要徐徐升溫至34℃后依靠衣被保暖升溫至36℃，以不超過37℃為宜。

4.壓瘡及其治療

壓瘡是截癱患者的常見併發症，最常發生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大轉子、跟后、腓骨頭等處。壓瘡嚴重者可深達骨部，引起骨髓炎，面積較大、壞死較深的壓瘡，可使患者丟失大量蛋白質，造成營養不良、貧血、低蛋白血症，還可繼發感染引起高熱，食欲不振、毒血症，甚至發生敗血症，導致患者死亡。

（1）壓瘡的預防 ①翻身 加強護理，勤於翻身，每2小時一次，日夜堅持。要使骨折平面以上部分及以下部分作為一個整體同時翻身，不可使患者身體扭轉。翻身要勤，幅度要小，即左右翻身各45度就可滿足需要。 ②按摩 為患者翻身時，應在其身體易於受壓的骨性突起部位塗擦50%酒精或其他復方擦劑。邊塗擦邊按摩，以促進局部血液循環。然後，塗以滑石粉或六一散。按摩時，手法宜輕，不可用力過大，以免擦傷皮膚。 ③防污染 患者的衣被以純棉者為好，防止皮膚被糞便、尿液污染。

（2）壓瘡的治療 ①解除壓迫 床褥要柔軟、平整、清潔、乾燥，使用充氣褥瘡墊。加強護理，勤於翻身，設法使壓瘡部位不再受壓，才能為癒合創造條件。 ②改善全身狀況 增加蛋白質及維生素的攝入量，適量輸血，調整水與電解質平衡，應用抗生素等。

（3）處理局部傷口 ①一度壓瘡 增加患者翻身次數，保持局部皮膚及床單幹燥，以滑石粉或50%酒精擦拭，並做輕手法按摩。 ②二度壓瘡 水皰未破者，嚴格消毒后，用空針將水抽吸乾淨。水皰破潰已形成創面者於局部塗以1%龍膽紫或10%～20%紅汞酊，每天以紅外線照射。 ③三度壓瘡 用外科手術方法剪除環死組織，局部換藥以除去殘留的壞死組織，待肉芽生長健康時，可行植皮木。 ④四度壓瘡 引流不暢者，需要切開傷口擴大引流，並要盡量切除壞死組織包括有骨髓炎的骨質。肉芽已經老化、創緣已有瘢痕形成、創面長期不癒合者，應該將傷口做放射狀切開，以利新鮮肉芽生長。創面清潔但範圍較大者，可做局部皮瓣轉移術

5.呼吸困難與肺部併發症的防治

（1）堅持每2～3小時為患者翻身一次。

（2）為患者口服化痰葯。

（3）選用有效抗生素全身應用或α-糜蛋白酶混合后，霧化吸入。

（4）鼓勵患者咳嗽。可壓住其腹部以幫助咳嗽。

（5）囑患者經常作深呼吸運動。

（6）切開氣管。截癱平面在第四至第五頸椎以上者，呼吸微弱，氣體交換量小。肺活量小於500ml者，可做預防性氣管切開術；截癱平面較低，在觀察過程中患者呼吸變得困難，且有進行性加重，或繼發肺部感染，氣管分泌物增多，影響氣體交換，肺活量下降至1000ml以下者，應儘早做氣管切開術。行氣管切開術可保證呼吸道通暢，使呼吸阻力減少，死腔縮小，吸痰方便，並可經由切口直接給葯。所給藥物一般為稀釋的抗生素、糜蛋白酶和異丙基腎上腺素的混合溶液，它們有抗茵、解痙、化痰和濕潤呼吸道的作用。遇患者呼吸停止時，可經由氣管切開處進行人工呼吸，或使用自動呼吸器輔助呼吸。有肺部感染者，可經由氣管切開處取標木做痰培養，以找出致病菌和有效抗菌藥物。給葯途徑，除重點由靜脈滴注外，尚可經氣管切開處直接滴入。

6.排便障礙及其治療

（1）脊髓損傷患者的排便障礙 當脊髓受到損傷而發生截癱時，肛門外括約肌的隨意控制及直腸的排便反射均消失，腸蠕動減慢，直腸平滑肌鬆弛，故糞便瀦留，日久因水分被吸收而成糞塊，稱為便秘；若有腹瀉，則表現為大便失禁。截癱患者以便秘最為常見。便秘時，由於毒索被吸收，患者可有腹脹、食欲不振、消化功能減退等癥狀。

（2）截癱患者便秘的治療 ①飲食和藥物療法 食譜中多含水、蔬菜和水果等，可口服緩瀉劑及大便軟化劑。鎮痛葯和鹼性藥物會抑制胃腸蠕動，應盡量避免使用。 ②灌腸 可用肥皂水或生理鹽水灌腸。 ③針灸或刺激扳機點 如錘擊尾骶部。 ④手掏法 用戴手套的手指伸入肛門，掏出硬結大便。此法對尾骶部之有褥瘡者更適用，因為它可避免大便污染傷口。⑤訓練排便反射對損傷已2、3個月的晚期截癱患者應該每天讓患者坐立，增加腹壓，定時給以適當刺激，如按壓肛門部及下腹部，以訓練其排便反射。

7.痙攣及其治療

痙攣是由損傷脊髓的運端失去中樞指揮而前角細腦與肌肉之間卻保持完整的聯繫所致，損傷平面以下反射弧高度興奮，脊髓基本反射（包括牽張反射、屈肌反射、血壓反射、膀胱反射、排便反射、陰莖勃起反射）亢進。脊髓損傷患者經過休剋期，於傷后1～2個月逐漸出現痙攣，而於傷后3～4個月達到中等程度的痙攣。嚴重的痙攣狀態常提示損傷平面以下軀體存在病損，如尿路感染、結石、肛周膿腫、肛裂、壓瘡等。

（1）預防措施 注意脊髓損傷早期癱瘓肢體的位置，促進軀體伸張反射，避免屈曲性痙攣。如頸段、上胸段脊髓損傷採取俯卧位，肢體被動活動和訓練恢復直立位，有利於促進伸張反射。解除患者的精神緊張。積極治療尿路感染、褥瘡等併發症。避免室溫劇變、衣服鞋帽過緊以及膀胱直腸充盈引起的痙攣狀態。幫助患者進行騎車動作鍛煉可明顯減輕痙攣狀態。

（2）痙攣的治療 ①藥物治療 脊舒、妙納。 ②功能性電刺激 應用於痙攣肌肉的拮抗肌，每日一次。 ③閉孔神經切除術及內收肌切斷術 可緩解嚴重的內收肌痙攣。 ④前根切除術 適用於第十胸脊神經至第一骶脊神經支配範圍內的痙攣。 ⑤脊髓前聯合切斷術 應限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓範圍，並注意保留圓錐及其重要反射功能。

8.康復治療

（1）思想教育 傷者在瞬息間由一個健康人突然成為一個殘疾人，其心理創傷極為嚴重。在治療和康復期間，由於療法不多，見效較慢，療程很長，患者常憂慮重重，悲觀失望。醫護人員須與家屬一起，共作思想工作，發揮患者與殘廢作鬥爭的主觀能動性，使殘廢降至最低程度。

（2）物理治療 ①按摩 按摩時手法要輕，由遠及近地對四肢各部位進行按摩，目的是防止肌肉萎縮、關節強直，改善局部血液循環，促進淋巴迴流。順胃腸蠕動方向用手掌按摩、揉擦及深壓，可促進胃腸蠕動，幫助消化。順結腸蠕動方向按摩，可促進排便；順恥骨上按摩，可促進排尿。對下肢的按摩，操作時由足趾開始，依次為踝關節、膝關節及髖關節的屈伸動作，其次為髖關節的內收、外展及舉高，並使其一側足跟置於對側膝部，然後沿小腿下滑直達踝部。對上肢的按摩，應被動屈伸手指、握拳，並協助做腕、肘、肩諸關節的活動。對痙攣性肢體做被動活動時，要有耐心、要緩慢地進行，切忌粗暴，以免發生軟組織損傷，導致出血及日後的異位生骨。 ②電療 對弛緩性癱瘓患者，應用感應電治療可防止其肌肉萎縮及纖維變性，並能改善肌肉營養狀況和使肌肉保持功能狀態。因電療對痙攣性癱瘓患者無效，所以不宜採用。 ③水療 熱水浴有助於肌腱、肌肉、韌帶的伸展，改善關節的活動度，減少痙攣，使組織變得柔軟些。

（3）功能鍛煉 在骨折癒合后，視病情的許可，在床架、支架、拐杖等器械的輔助下，加強鍛煉，使患者可以起坐、站立，甚至步行。

（4）功能性電刺激 功能性電刺激又稱人工脊髓，其基本原理為通過適當劑量的電刺激使肌肉或肢體重現功能活動。刺激可直接作用於肌肉，亦可作用於神經。電刺激可增強肌肉的有氧代謝，釋放更多的活性酶：亦可增加肌肉的橫切面積和提高肌原纖維所佔的百分比，從而增強肌力；還可增快肌肉的收縮速度和增強肌內的耐力。此外，尚可在中樞神經系統與肌肉之間開放更多的通道而加強其控制運動的能力。 ①刺激股四頭肌 留負極於大腿前面上中交界處，誘導期可見股四頭肌間斷性收縮，而於強化期及站立期則明顯有力。 ②刺激股神經 置負極於腹股溝股動脈之外側，刺激后可見股四頭肌收縮，雖然強度低但是效果好，能改善排尿功能。 ③刺激腓總神經 置負極於腓骨小頭下萬，正極於小腿外側伸肌肌腹上，用以糾正足下垂，使踝關節呈足背伸而為站立和步行作準備。 ④刺激腰背骶棘肌 置電極於感覺平面以下的兩側骶棘肌，使腰背肌收縮，維持人體站立姿勢。 ⑤刺激正中神經 置負極於肘窩正中，正極於前臂下1/3屈側。 ⑥刺激尺神經 置負極於肘后內側，正極於前臂中下1/3交界處之屈側。 ⑦刺激橈神經 置負極於肘窩外側，正極於前臂中下1/3交界處的屈肘穴處。

9.畸形的防治

（1）畸形的預防 患者取卧位時，應保持髖關節及膝關節於輕度屈曲位，並用軟枕或三角架頂住足底和足趾，或者使用小腿護架和石膏托防止被子壓腳及發生足下垂畸形。此外，經常對癱瘓肢體進行按摩，對關節做被動活動也可減少畸形的發生。

（2）畸形的矯治

1）非手術療法 對於輕度畸形者，可採用被動關節活動、皮膚牽引及藥物對症治療。

2）手術療法 對於重度畸形者，可根據情況選用以下幾種手術方法治療。 ①跟腱切斷術或延長術 治療中度足下垂。 ②距骨切除術或三關節融合術 治療嚴重足下垂。 ③趾間關節切除融合術 治療爪形趾。 ④內收肌腱切斷術或閉孔神經切斷術 治療髖內收畸形。 ⑤闊筋膜張肌、縫匠肌、髂腰肌松解術 治療髖屈曲畸形。 ⑥腘繩肌切斷術 治療膝關節屈曲畸形。 ⑦脊髓瘢痕切除術、神經松解術或前根切斷術 治療嚴重痙攣。

手術后一般需要用石膏及支架保護患肢於功能位，以達到日後能起坐、站立、做短距離行走、生活基本自理的目的。但是，對脊髓損傷平面高、開展功能鍛煉晚，而體質差、意志薄弱缺乏毅力者，治療效果不甚滿意。

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