慢性咳嗽

● 1.各種鼻、咽、喉疾病引起咳嗽

● 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合征被稱為鼻后滴漏綜合征（PNDS）。由於目前無法明確是否引起上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。

● UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。它的特點是發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽後壁黏液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發現咽後壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。慢性鼻竇炎影像學可見鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現液平面。普通感冒引起咳嗽也可能是分泌物沿鼻后滴流刺激所致。由於普通感冒是人類最常見的疾病，故鼻后滴流綜合征是引起咳嗽最常見的原因之一。近年來隨著氣候變遷，大氣污染加重，患者疊進感冒藥、濫用抗生素等，使本病發病日趨增多。

● 2.胃食管反流性咳嗽

● 因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的臨床表現，屬於胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERD出現食管外表現的相關機制有兩種觀點，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經源性炎症，兩者均可引起氣道高反應。典型反流癥狀表現為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現。

● 咳嗽是胃食管反流最常見的食管外癥狀之一，其次為咽球感和（或）咽部異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞。其咳嗽多為刺激性乾咳，亦可表現為有痰的咳嗽。絕大多數為白天咳嗽，個別表現為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、噁心等消化系統癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒有反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現。24小時食管Ph監測可以診斷。其機理不清，可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關。使用制酸劑或促胃腸動力葯或H2受體阻止劑、質子泵抑製劑可迅速減輕癥狀，治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。

● 3.“哮喘”引起咳嗽-咳嗽變異性哮喘（CVA）

● 如果咳嗽超過2個月，則應考慮變異型哮喘的可能。是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。其診斷標準是：慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發試驗陽性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率＞20％；支氣管擴張劑治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

● 4.嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）引起咳嗽

● 由一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特徵的非哮喘性支氣管炎。臨床表現缺乏特徵性，多為慢性刺激性乾咳或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。誘導痰中嗜酸粒細胞增多，肺通氣功能正常，無氣道高反應性，PEF日間變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5％；排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質激素有效，支氣管擴張劑治療無效。就診前患者多數病程超過3個月，甚至長達數年以上。部分患者與吸入變應原有關，如塵蟎、花粉、蘑菇孢子等，也有與職業性接觸化學試劑或化學製品有關，如橡膠手套、丙烯酸鹽等。通常採用ICS治療，丙酸倍氯米松或等效劑量的其他糖皮質激素，每天2次，持續應用4周以上，推薦使用乾粉吸入劑；初始治療可聯合應用潑尼鬆口服。

● 5.變應性咳嗽（AC）

● 目前尚無公認的標準，以下標準供參考：

● （1）慢性咳嗽，多為刺激性乾咳；

● （2）肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性；

● （3）具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質激素。

● 上述情況為引起慢性咳嗽的最常見的病因，除上述情況外，還有其他幾種引起咳嗽的原因。不少間質性肺病在早期往往以乾咳為主要癥狀，這種情況下肺功能檢查有助於早期發現；藥物性引起的咳嗽常見於ACEI、β受體阻滯劑，發病率在15％左右。服藥后24小時或數月後發生，女多於男，可能與提高咳嗽感受器的敏感性有關。停葯數日至4周后緩解；在除外這些因素后，可考慮心因性咳嗽，與緊張、焦慮、悲傷等負面情緒有關。其特點是咳嗽呈犬吠樣或雁鳴樣、刺激性乾咳，常伴清喉音。咳嗽與進食、飲水均無關係。感染性咳嗽可以逐漸演變成為心因性咳嗽。

● 臨床表現結合導致咳嗽的不同病因可見相應臨床癥狀。

● 1.氣道反應性增高，多為輕-中度增高。試驗過程可誘發類似發病時的刺激性咳嗽。

● 2.肺功能損害介於正常人與典型哮喘之間。

● 3.皮膚過敏原試驗可以陽性。

● 4.血清IgE水平增高。

● 5.部分患者支氣管擴張試驗可呈陽性，當出現陽性反應時，提示氣道存在一定的痙攣和梗阻狀態。

● 6.外周血嗜酸細胞計數增高，血清ECP水平增高。

● 重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統檢查史；根據病史選擇有關檢查，檢查由簡單到複雜；先常見病，后少見病；診斷和治療應同步或順序進行；條件不具備時，根據臨床特徵和發病比例進行診斷性治療；部分有效應考慮咳嗽病因的多元性。

● 慢性咳嗽病因複雜，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最為見；採用慢性咳嗽病因診斷程序可使80％以上患者獲得病因診斷，並取得良好的治療效果；應結合實際地按照“咳嗽診治指南”診斷疾病。

● 常用治療藥物包括：糖皮質激素、β2受體激動葯、抗組胺葯、抗反流葯、抗生素類等。

● 1.糖皮質激素

● 為抗氣道炎症藥物，主要表現為減輕氣道上皮炎症和降低氣道高反應，用於治療和咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征和變應性咳嗽。

● 2.β2受體激動葯

● β2受體激動葯的作用機制包括興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜鹼性粒細胞脫顆粒及其介質釋放，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動等。