靜脈血栓栓塞症
靜脈血栓栓塞症
徠靜脈血栓栓塞症是指血液在靜脈內不正常地凝固，造成管腔不完全部分或完全阻塞，屬靜脈迴流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。靜脈血栓栓塞症的發生率因年齡的增長、體質指數（BMI）的增加和吸煙等因素而增加。＜80歲的男性人群中10.7％患有本病，80歲人群的發病率是30歲人群的30餘倍。引起肺血栓栓塞症的血栓至少90％來源於深靜脈血栓症。40％～50％深靜脈血栓症併發肺血栓栓塞症。靜脈血栓栓塞症臨床表現：如血栓栓塞發生在下肢深靜脈，患肢會出現不同程度的疼痛、腫脹和沉重感，皮膚溫度也會升高，嚴重時皮膚顏色可呈紫紅色，活動后癥狀加重，有時伴發熱、心悸癥狀，雙下肢相應平面周徑相差0.5cm以上。如血栓栓塞發生在肺動脈，即出現肺栓塞，患者會出現紫紺、呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、心率加快等。主要的治療方法為為抗凝、溶栓治療，應用下腔靜脈過濾器，嚴重時亦可進行介入和手術治療。靜脈血栓栓塞症危害大，肺栓塞時其診斷率低，誤診率和病死率高。血栓栓塞發生在下肢深靜脈出現靜脈性跛行，形成淤積性皮炎，重者形成局部潰瘍，形成臁瘡腿，影響患者生活質量。
● 急診科、呼吸內科或內科、心血管內科、心血管外科
● 該病發生的病理基礎主要基於三點，即血流淤滯（血流速度改變）、血管內皮損傷、遺傳性或獲得性高凝狀態（血液成分改變）。
● 包括癱瘓、手術麻醉、長期卧床、術中使用止血帶等。
● 化學性損傷：靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液。
● 機械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創傷，如骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可併發髂、股靜脈血栓形成。
● 感染性損傷。
● 遺傳性疾病、手術、外傷、輸血等。
● 其癥狀輕重不一，取決於受累靜脈的部位、阻塞的程度和範圍。
● 有些患者可全無癥狀，而以大塊肺栓塞表現成為第一癥狀，其血栓形成多發生於小腿靜脈或腘靜脈內，局部疼痛，行走時加重。
● 輕者僅有局部沉重感、站立時明顯。患肢腫脹，小腿肌肉、腘窩、腹股溝內側等處有壓痛。
● 呼吸困難最常見，初為活動后發生，后逐步加重，程度與栓塞的範圍相關。
● 胸痛包括胸膜性胸痛和心絞痛性胸痛，以前者多見。
● 咯血比例不到30％。由於出血性肺不張或肺梗死。出血量一般不多。
● 暈厥可以是唯一首發癥狀，多表現為一過性意識喪失
● 血液檢查
● ● 發生靜脈血栓時D-二聚體增高，陰性預測值高達97％～99％。動脈血氣分析 80％患者出現低碳酸鹼血症，70％患者低氧血症，肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）增大。
● 彩色多普勒超聲
● ● 為首選檢查方法，明確血栓部位，可見血流變細或消失，頻譜連續低平或無信號，探頭加壓后，管腔不可壓縮。
● CT檢查
● ● 下肢靜脈、肺動脈CT見充盈缺損，可明確血栓部位、範圍。
● 容積描記
● ● 對有癥狀的近端深靜脈血栓具有很高的敏感性和特異性，可準確檢測出靜脈阻塞的部位。
● 靜脈造影
● ● 可顯示靜脈的充盈缺損，明確血栓部位和範圍。
● 肺通氣與血流灌注比值掃描
● ● 肺通氣和血流灌注不匹配，顯示放射性缺損或稀疏。
● 醫生根據臨床癥狀和相關檢查來診斷靜脈血栓栓塞症
● 如血栓栓塞發生在下肢深靜脈，患肢會出現不同程度的疼痛、腫脹和沉重感，皮膚溫度也會升高，嚴重時皮膚顏色可呈紫紅色，活動后癥狀加重，有時伴發熱、心悸癥狀，雙下肢相應平面周徑相差0.5cm以上。
● 如血栓栓塞發生在肺動脈，即出現肺栓塞，患者會出現呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、心率加快等。
● 發生靜脈血栓時D-二聚體增高，陰性預測值高達97％～99％。動脈血氣分析 80％患者出現低碳酸鹼血症，70％患者低氧血症，肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）增大。
● 為首選檢查方法，明確血栓部位，可見血流變細或消失，頻譜連續低平或無信號，探頭加壓后，管腔不可壓縮。
● 下肢靜脈、肺動脈CT見充盈缺損，可明確血栓部位、範圍。
● 對有癥狀的近端深靜脈血栓具有很高的敏感性和特異性，可準確檢測出靜脈阻塞的部位。
● 可顯示靜脈的充盈缺損，明確血栓部位和範圍。
● 肺通氣和血流灌注不匹配，顯示放射性缺損或稀疏。
● 急性小腿肌肉拉傷
● ● 通過病史可以發現誘發性損傷，超聲檢查可發現出血跡象，或者在踝關節處可觀察到瘀斑。
● 小腿蜂窩織炎
● ● 細菌性蜂窩織炎是腿部常見病，但皮膚溫度升高發紅常會出現一些區域不受累，並且有伴有全身癥狀，如發熱。
● 淋巴水腫
● ● 淋巴水腫是慢性肢體水腫的重要原因，常見盆腔手術，惡性腫瘤或放療后的患者。
● 急性冠脈綜合症
● ● 一部分肺栓塞患者因血流動力學變化，可出現冠狀動脈供血不足，心肌缺氧，表現為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為急性冠脈綜合症。急性冠脈綜合症時心電圖和心肌酶水平有相應的特徵性動態變化。需注意，肺栓塞與冠心病有時可合併存在。
● 主動脈夾層
● ● 肺栓塞可表現胸痛，部分患者可出現休克，需與主動脈夾層相鑒別，後者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層徵象。
● 抗凝治療：抗凝治療是主要治療措施，可以有效防止血栓再形成和複發。常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林等。
● 溶栓治療：目前下肢深靜脈血栓以導管溶栓為主。溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活物等。適用於急性期、無溶栓禁忌、嚴重下肢深靜脈血栓和肺栓塞的患者。
● 手術取栓適用於嚴重下肢深靜脈血栓形成如髂、股靜脈血栓，股青腫患者，手術需注意處理髂靜脈壓迫。
● 下腔靜脈過濾器適用於抗凝治療有禁忌、抗凝治療無效或其他臨床認為致死性肺栓塞的高危患者。
● 肺栓塞時其診斷率低，誤診率和病死率高。尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導致患者在幾分鐘內死亡。
● 血栓形成后綜合征是最常見最重要的併發症，主要表現為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，形成淤積性皮炎，重者形成局部潰瘍，形成臁瘡腿，影響患者生活質量。
● 深靜脈血栓形成
● ● 局限於小腿的小血栓經治療后基本能自溶，而來自下肢近端的大血栓，多併發肺栓塞，需接受長期抗凝治療。
● 肺栓塞
● ● 肺栓塞的預后各不相同。如果不進行治療，肺栓塞患者的死亡率可高達30%，進行抗凝治療后可顯著降低。前7日內的死亡風險最高，最常由休克引起。
● 基本預防
● ● 主動或被動活動、深呼吸及咳嗽、避免損傷血管內膜、低脂飲食、多飲水、控制血糖及血脂。
● 藥物預防
● ● 普通肝素、低分子肝素、華法林可有效預防靜脈血栓栓塞症。
● 物理預防
● ● 可以採用梯度壓力襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵等，最好與藥物預防聯合應用。
● [1] 陳灝珠，林果為。實用內科學：上冊。第13版。北京：人民衛生出版社,2011.
● [2] 王辰，王建安。內科學：上冊。第3版。北京：人民衛生出版社,2015.
基本信息
- 中文名
- 靜脈血栓栓塞症
- 是否傳染病
- 否
- 癥狀表現
- 患肢疼痛、腫脹和沉重感
- 原因
- 與靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷(血管內膜損傷)和血液高凝狀態等高危因素有關
- 就診科室
- 心血管內科