胸痹心痛

● 胸痹心痛的常見病因，多與寒邪內侵、飲食不當、情志波動、勞倦過度、年老體虛等因素有關。基本病機是心脈痹阻，包括寒邪、痰濕、氣滯、血瘀等標實證。但氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛等虛證，也可導致心脈不榮，心脈血行不暢。

● 1.左側胸膺或膻中處突發憋悶而痛，疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可竄及手少陰、手厥陰經循行部位延至中指或小指，常兼心悸。

● 2.突然發病，時作時止，反覆發作。持續時間短暫，一般幾秒至數十分鐘，經休息或服藥后可迅速緩解。

● 3.多見於中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發。亦有無明顯誘因或安靜時發病者。

● 1.胃痛：疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續時間較長，常因飲食不當而誘發，並多伴有泛酸、噯氣、噁心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、澱粉酶等檢查，可以鑒別。某些心肌梗死亦表現為胃痛，應予警惕。

● 2.胸痛：疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇，常合併咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。

● 3.脅痛：疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合併厭油、黃疸、發熱等，常因情志不舒而誘發。膽囊造影、胃鏡、肝功能、澱粉酶檢查等有助於鑒別。

● 首先當掌握標本虛實，標實應區別陰寒、痰濁、氣滯、血瘀的不同，本虛又應區別陰陽氣血之虛。治療原則應先治其標，後顧其本，或標本同治，虛實兼顧。治標常以散寒、化痰、行氣、活血為主，扶正固本包括溫陽、補氣、益氣養陰等法。活血通脈是其基本治法。

● 1.寒凝心脈

● 證候：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發病或加重。治則：溫經散寒，活血通痹。主方：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯。

● 若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹心痛重證，治以溫陽逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸。蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，發作時含化可即速止痛。

● 陽虛之人，虛寒內生，同氣相召而易感寒邪，而寒邪又可進一步耗傷陽氣，故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象，宜配合溫補陽氣之劑，以溫陽散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽氣。

● 2.氣滯心胸

● 證候：心胸滿悶不適，隱痛陣發，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。治則：疏調氣機，和血舒脈。主方：柴胡疏肝散。

● 若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血。若氣鬱日久化熱，心煩易怒，口乾，便秘，舌紅苔黃，脈數者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用。

● 氣滯心胸之胸痹心痛，可根據病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳實等芳香理氣及破氣之品，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之品。

● 3.痰濁閉阻

● 證候：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口黏，噁心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。治則：通陽泄濁，豁痰開結。主方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。

● 若患者痰黏稠，色黃，大便干，苔黃膩，脈滑數，為痰濁郁而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀。另外，痰熱與瘀血往往互結為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍鬱金、川芎理氣活血，化瘀通脈。

● 若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；因於痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰，開竅鎮驚止痛。

● 胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼朮、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結之品，但由於脾為生痰之源，臨床應適當配合健脾化濕之品。

● 4.瘀血痹阻

● 證候：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結、代、促。治則：活血化瘀，通脈止痛。主方：血府逐瘀湯。

● 寒（外感寒邪或陽虛生內寒）則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，並在以血瘀為主症的同時出現相應的兼症。兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加黃芪、黨參、白朮等補中益氣之品。若瘀血痹阻重證，表現胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、鬱金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。

● 活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，並注意有無出血傾向或徵象，一旦發現，立即停用，並予相應處理。

● 5.心氣不足

● 證候：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色晄白，或易出汗，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結代。治則：補養心氣，鼓動心脈。主方：保元湯。

● 若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口乾咽干，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養心湯，養心寧神，方中當歸、生地、熟地、麥冬滋陰補血；人蔘、五味子、炙甘草補益心氣；酸棗仁、柏子仁、茯神養心安神。

● 補心氣葯常用人蔘、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養陰之品。

● 6.心陰虧損

● 證候：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，舌紅少澤，苔薄或剝，脈細數或結代。治則：滋陰清熱，養心安神。主方：天王補心丹合炙甘草湯。

● 若陰不斂陽，虛火內擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。若陰虛導致陰陽氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養心陰；人蔘、大棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生薑以行心陽。諸葯同用，使陰血得充，陰陽調和，心脈通暢。

● 若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口乾，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大造丸滋腎養陰清熱。若陰虛陽亢，風陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮潛陽之品，或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭，當用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，並佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。

● 7.心陽不振

● 證候：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白膩，脈沉細遲。治則：補益陽氣，溫振心陽。主方：參附湯合桂枝甘草湯。

● 若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能入陰破結，斂陰和陽，茯苓、白朮健脾利水，生薑溫散水氣。若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人蔘湯，溫陽益氣，回陽救逆。若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證，應用參附龍牡湯，並加用大劑山萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。

● 發作期患者應立即卧床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發病時醫護人員還應加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設備及藥物準備，必要時給予吸氧、心電監護及保持靜脈通道。