肝昏迷
肝昏迷
肝昏迷是急、慢性肝病所致以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調綜合征。肝昏迷的發病機制尚不明確。它是非單一的代謝性疾病，是在嚴重肝病及門-體靜脈側支循環基礎上發生的多因素協同或相互作用的結果。普遍認為，氨中毒是肝昏迷的最主要原因，尚有感染和低鈉血症等因素共同作用。肝昏迷的臨床表現呈多樣性及非特異性。早期常無明確癥狀，只有通過神經及心理測試方能測出。肝昏迷的治療包括去除誘因、針對發病機制的治療、支持與對症治療以及基礎疾病的治療。急性肝衰竭者預后差，病死率為80％～85％；慢加急性肝衰竭者發生肝昏迷的預后略好於急性肝衰竭者；Ⅲ、Ⅳ期者病死率仍可近80％。行門-體靜脈分流肝病者的肝昏迷預后略好；Ⅰ、Ⅱ期肝昏迷患者若及時治療多能存活。
● 消化內科、肝病專科
● 肝昏迷是非單一的代謝性疾病，是在嚴重肝病及門-體靜脈側支循環基礎上發生的多因素協同或相互作用的結果。引起肝昏迷的原因和誘因歸納如下：
● 引起肝性腦病的原發病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術后、原發性肝癌以及其他瀰漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發生肝性腦病最多見，約佔70%。
● 誘發肝性腦病的因素
● ● 高蛋白飲食及胃腸道出血致腸道攝入蛋白質過多；
● ● 手術及感染等致蛋白質分解代謝增強；嚴重電解質紊亂及酸鹼失衡，特別是代謝性鹼中毒；
● ● 藥物、酒精、毒物、頑固性便秘等致肝解毒負擔過重；
● ● 低血糖致腦內脫氨作用降低；大量利尿劑特別是排鉀利尿劑的使用或大量放腹水等致腎前性氮質血症及肝腎綜合征；各種鎮靜、催眠藥物。
● 因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由於導致肝性腦病的基礎疾病不同，其臨床表現也比較複雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點，只有通過神經及心理測試方能測出。
● A型肝昏迷發生在急性肝衰竭基礎上，常在起病數日內由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷。
● C型肝昏迷以反覆發作的性格、行為改變甚至昏迷為特徵，常伴肌張力增高、腱反射亢進、撲翼樣震顫陽性、踝陣攣陽性等。肝昏迷臨床分期的各期間並無明確界限（見附表）。
● 有助於肝昏迷診斷的檢查包括：
● 血氨測定：是診斷肝昏迷的主要檢測方法
● 神經心理測試：肝性腦病心理測量評分系統可特異性診斷輕微肝昏迷患者的認知改變，是診斷輕微型肝昏迷的重要標準。
● 計算機心理測試：抑制對照測試用於評估輕微肝昏迷患者的反應抑制和注意力兩個不同的認知區域。同時可用於評估患者療效。
● 電生理評估：對診斷輕微型肝昏迷有特異性及敏感性，已廣泛用於評估肝昏迷的試驗性治療，肝昏迷患者的腦電活動有一定頻率的減少，腦電圖診斷肝昏迷的敏感性為43％～100％，是一種雖無特異性改變但可普遍開展的神經生理學診斷方法。
● 腦顯像：磁共振成像可檢出肝昏迷患者低水平的腦水腫，CT有助於排除硬膜下血腫或腦血管病變。
● 尚無肝昏迷診斷的金標準，主要依賴於排他性診斷，並結合其他檢查。診斷肝昏迷應考慮：
● 存在引起肝昏迷的基礎疾病。
● 有神經、精神癥狀及體征。
● 無神經、精神癥狀及體征者，需有神經心理智能測試至少2項異常。
● 存在引起肝昏迷的誘因。
● 排除其他代謝性腦病及神經系統疾病。
● 血氨測定：血氨升高有診斷意義。
● 神經心理測試：肝性腦病心理測量評分系統可特異性診斷輕微肝昏迷患者的認知改變，是診斷輕微型肝昏迷的重要標準。
● 計算機心理測試：抑制對照測試用於評估輕微肝昏迷患者的反應抑制和注意力兩個不同的認知區域。同時可用於評估患者療效。
● 電生理評估：對診斷輕微型肝昏迷有特異性及敏感性，已廣泛用於評估肝昏迷的試驗性治療，肝昏迷患者的腦電活動有一定頻率的減少，腦電圖診斷肝昏迷的敏感性為43％～100％，是一種雖無特異性改變但可普遍開展的神經生理學診斷方法。
● 腦顯像：磁共振成像可檢出肝昏迷患者低水平的腦水腫，CT有助於排除硬膜下血腫或腦血管病變。
● 肝昏迷患者常先出現神經、精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精 神病，也需進行早期試驗診斷。
● 肝性昏迷Ⅲ、Ⅳ期患者已陷入意識障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病酮症酸中毒、安眠藥中毒、酒精中毒、尿毒症、休克、腦膜腦炎、低血糖昏迷等。
● 如果出現以上類似癥狀，需要及時去醫院就診，請醫生進行檢查和診斷，醫生主要通過病史及檢查手段排除其他疾病。
● 肝昏迷的治療包括去除誘因、針對發病機制的治療、支持與對症治療以及基礎疾病的治療。
● 去除誘因
● ● 積極止血、控制感染、糾正電解質紊亂、改善腎功能等。
● 針對發病機制的治療
● ● 不可吸收的雙糖：包括乳果糖及乳糖醇，是治療肝昏迷的一線藥物。
● ● 抗生素：利福昔明。
● ● 腸道益生菌：含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態製劑，也可與乳果糖合用。
● ● 促進氨的代謝：主要降氨藥物包括門冬氨酸-鳥氨酸、精氨酸。
● ● 補充支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）。
● ● 拮抗假性神經遞質：曾用苯二氮䓬類藥物的肝昏迷患者可應用其受體阻斷劑氟馬西尼。
● 支持、對症治療
● ● 腸內營養：肝昏迷患者蛋白質日攝入量應減至0.6克/(千克·日)。I、Ⅱ期肝昏迷患者開始數日低蛋白飲食(20克/日)，腦病糾正後逐漸恢復至1.2克/(千克·日)。Ⅲ、Ⅳ期肝昏迷開始數日應禁食蛋白，清醒后逐漸增加蛋白至1.2克/（千克·日）。以植物蛋白為主。
● ● 熱量供給及維持水、電解質平衡：總熱量攝入為7524～10450千焦/日，其中脂肪為70～140克，糖類（碳水化合物）280～325克。水溶性維生素應充分供應，脂溶性維生素以腸道外供應為佳。
● 基礎疾病的治療
● ● 綜合措施積極改善肝功能。
● ● 人工肝支持系統：Ⅱ期以上肝昏迷慎行血漿置換。
● ● 肝移植：適用於急性肝衰竭、肝硬化及慢性肝衰竭基礎上反覆發生的慢性肝昏迷。
● ● 阻斷門-體靜脈分流：適用於B型肝昏迷。
● 臨床表現輕者可僅有輕微的智力減退，嚴重者出現意識障礙、行為失常和昏迷，是終末期肝病的首要死亡原因。
● 該病預后取決於病因。誘因明確且容易消除者（如出血、缺鉀等）預后較好。
● 急性肝衰竭者預后差，病死率為80％～85％；
● 慢加急性肝衰竭者發生肝昏迷的預后略好於急性肝衰竭者；
● Ⅲ、Ⅳ期者病死率仍可近80％。行門-體靜脈分流肝病者的肝昏迷預后略好；
● Ⅰ、Ⅱ期肝昏迷患者若及時治療多能存活。
● 乳果糖和利福昔明可有效防止肝昏迷複發。
● 預防各種感染，如腸道感染、原發性細菌性腹膜炎、墜積性腹膜炎等。
基本信息
- 中文名
- 肝昏迷
- 外文名
- hepaticcoma
- 別名
- 肝性腦病
- 是否傳染病
- 否
- 癥狀表現
- 意識障礙、行為失常、昏迷
- 原因
- 重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、原發性肝癌
- 就診科室
- 消化內科、神經科