濟生方

嚴氏遠紹《內經》《難經》《傷寒論》《諸病源候論》，以及《千金》《外台》之論，近取陳言、朱肱、郭稽中等時賢之說，並結合自己的臨床經驗著成《濟生方》一書。

《濟生方》，又名《嚴氏濟生方》，宋•嚴用和撰。成書於宋寶祐元年（1253）。原書共10卷，有論治70篇，方約400首；咸淳三年（1267）又寫成《續方》，收前書未備之醫論24篇，方90首。二書後均散佚，現在版本為輯複本：一是清紀曉嵐從《永樂大典》中輯出的8卷本《濟生方》，有醫論56篇，收方240餘首，內容或缺論，或缺方，或少葯，或論不對題，殘缺較甚，1956年由人民衛生出版社出版；一是根據《醫方類聚》、《普濟方》等多種醫書，並參照日刊本《濟生方》等重新整理，將《濟生方》與《續方》合二為一的輯複本，有醫論85篇，方520首，內容較前一版本充實完整，基本接近原貌，1980年由人民衛生出版社出版，名《重訂嚴氏濟生方》。

嚴氏《濟生方》對近70種病證的歸納，有論有方，內容豐富，充分反映了嚴氏重臟腑、重脾腎、重調氣的學術思想和豐富的辨證論治經驗。茲分述如下。

(一)臟腑虛實論治

在前人論述的基礎上，宋代醫家對於臟腑實熱、虛寒的辨證論治，進行了新的總結和歸納，嚴氏則是貢獻比較突出的醫家。嚴氏受《中藏經》和孫思邈《千金要方》的啟發，以五臟為主，對臟腑的生理、病因、虛實病證、正常脈象及死脈等進行了歸納，並分別配以治療臟腑虛實的各種方劑。

其“肝膽虛實論治”中指出，肝臟“藏魂養筋者也，與足少陽膽之經相為表裡”。引起肝病的原因是：“謀慮過制、喜怒不節、疲勞之極，擾亂其經”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。肝病有虛實，“由是寒熱見焉。方其虛也，虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，時作寒熱，脹滿不食，悒悒不樂，如人將捕，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關節不利，筋脈攣縮，爪甲乾枯，喜怒悲恐，不得太息。診其脈沉細而滑者，皆虛寒之候也；及其實也，實則生熱，熱則心下堅滿，兩脅下痛，痛引小腹，令人喜怒氣逆，頭暈眥赤，悒悒先寒后熱，頸直背強，筋急不得屈伸，診其脈浮大而數者，皆實熱之候也”。肝的不病之脈是“脈來弦而長”，如果“脈來弦而澀，或急而益勁如新張弓弦，或脈至中外急，急如循刀刃，嘖嘖然如按琴瑟弦者，此皆肝死矣”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。肝氣虛寒，治以柏子仁湯；肝氣實熱，治以柴胡散；治膽氣虛冷，用茯神湯；治膽氣實熱，用酸棗仁丸。

“心小腸虛實論治”中指出，心“為形之君，外應於舌，主宰一身，統攝諸臟血脈，灌溉溪谷，內潤五臟，外衛腠理，與手太陽小腸之經相為表裡”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。導致心虛實病證的主要原因是“憂愁思慮”。因其虛實，而見寒熱焉。“方其虛也，虛則生寒，寒則血脈虛少，時多恐畏，情緒不樂，心腹暴痛，時唾清涎，心膈脹滿，好忘多驚，夢寐飛揚，精神離散，其脈浮而虛者，是虛寒之候也；及其實也，實則生熱，熱則心神煩亂，面赤身熱，口舌生瘡，咽燥頭痛，喜笑恐悸，手心煩熱，汗出衄血，其脈洪實者，是實熱之候也”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。心的不病之脈是“浮大而散”，“反得浮澀而短，或前曲后據，如操帶鉤，此皆心死矣”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。治心血虛寒用補心丸；心臟實熱用導赤散；治小腸虛冷用椒附丸；治小腸實熱用赤茯苓湯。

“脾胃虛實論治”中指出，脾“主於中州，候身肌肉，與足陽明胃之經相為表裡。表裡溫和，水谷易於腐熟，運化精微，灌溉諸經”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。若飲食不節，或傷生冷，或思慮過度，沖和失布，就會出現虛實病證。“方其虛也，虛則生寒，寒則四肢不舉，食飲不化，喜噫吞酸，或食即嘔吐，或卒食不下，腹痛腸鳴，時自溏泄，四肢沉重，常多思慮，不欲聞人聲，夢見飲食不足，脈來沉細軟弱者，皆虛寒之候也；及其實也，實則生熱，熱則心胸煩悶，唇焦口乾，身熱頰痛，體重腹脹，善飢善瘛，甚則舌根腫強，口內生瘡，夢見歌樂，四肢怠惰，脈來緊實者，是實熱之候也”。脾的不病脈是“脈來常欲中緩而短”。若“如鳥之啄，如屋之漏，如水之溜，此皆脾死矣”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。治脾胃虛寒用進食散、附子建中湯、補真丸等，治脾胃壅實用瀉黃散等。對胃熱多渴，則用橘皮竹茹湯。

“肺大腸虛實論治”中指出，肺“為五臟之華蓋，其氣象天，其候胸中之氣，布清氣於皮膚，其政涼，其令肅，其主魄，是肺之司化也，與手陽明大腸之經相為表裡”。肺“貴無偏勝之患”，或因叫呼，或過食煎煿，或飲酒過度，或饑飽失宜，遂導致虛實病變。“方其虛也，虛則生寒，寒則聲嘶，語言用力，頗掉緩弱，少氣不足，咽中干無津液，虛寒乏氣，恐怖不樂，咳嗽及喘，鼻有清涕，皮毛焦枯，診其脈沉緩者，是肺虛之候也；及其實也，實則生熱，熱則胸膈滿，鼻赤口張，飲水無度，上氣咳逆，咽中不利，肩背生瘡，尻、陰、股、膝、髀、肘、足皆痛”。“脈來浮澀而短者，是不病之脈也”。如果“脈來不上不下，如循雞羽曰病，按之消索如風吹毛曰死”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。肺氣虛弱用白石英湯，肺臟實熱則用瀉白散；大腸虛冷用訶梨勒丸，大腸實熱則用檳榔丸。

“腎膀胱虛實論治”中指出“左為腎，右為命門，與足太陽膀胱之經相為表裡。腎精貴乎專澀，膀胱常欲氣化者也”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。若快情縱慾，失志傷腎，或過投丹藥，則會導致腎的虛實病證。“方其虛也，虛則生寒，寒則腰背切痛，不能俯仰，足脛酸弱，多惡風寒，手足厥冷，呼吸少氣，骨節煩疼，臍腹結痛，面色黧黑，兩耳虛鳴，肌骨幹枯，小便滑數，診其脈浮細而數者，是腎虛之候也；及其實也，實則生熱，熱則舌燥咽腫，心煩咽干，胸脅時痛，喘嗽汗出，小腹脹滿，腰背拘急，體重骨熱，小便赤黃，足下熱痛，診其脈浮緊者，是腎實之候也。脈沉濡而滑者，不病之脈也。脈來如引葛，按之益堅者腎病；至堅而沉如彈石闢辟然者死” (《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。治腎臟虛弱可用十補丸、鹿茸丸、陽起石丸等，腎水燥少者用冷補丸，腎臟實熱則用玄參湯；治膀胱虛冷用韭子丸，治膀胱實熱用葵子湯。

嚴氏對臟腑虛實寒熱辨證論治的歸納精闢扼要、提綱挈領，使人一目了然，更加切合臨床實際。

(二)重視脾腎，提出“補脾不如補腎”

南宋時期，許多醫家開始重視脾腎在人體的重要性，嚴氏也是其中之一。

1、重視脾胃

在《濟生方》的許多篇章中，反映了嚴氏十分重視脾胃的生理、病理作用，並在治療時注愈保護和扶持脾胃。

嚴氏指出：“夫人受天地之中(疑為氣)以生，莫不以胃為主。蓋胃受水谷，脾主運化，生血生氣，以充四體者也”(《重訂嚴氏濟生方·嘔吐翻胃噎膈門》)。脾“與足陽明胃之經相為表裡。表裡溫和，水谷易於腐熟，運化精微，灌溉諸經”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。“脾胃主於中州，大腹小腹是其候也。若陽氣外強，陰氣內正，則臟氣得其平，病由何生”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。

嚴氏認為，“人之臟腑，皆因觸冒以成疾病，惟脾胃最易受觸”(《重訂嚴氏濟生方·夜症瘕積聚門》)，“若飲食不節，或傷生冷，或思慮過度”(《重訂嚴氏濟生方，五臟門》)，就會傷動脾胃“沖和之氣”，“如是陰氣當升而不升，陽氣當降而不降，中焦痞結，必成脹滿”(《重訂嚴氏濟生方·脹滿門》)，脹滿不已，可出現種種變證。

在《濟生方》中有不少治療脾胃病的方法。

當脾胃虛寒時，出現“飲食不進，心腹脹滿，四肢無力，吐逆，食不消，或手足浮腫，臟腑溏泄”，治之以壯脾丸，溫中健脾和胃。

如“脾臟不和，不進飲食，上燥下寒，服熱葯不得”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)，則服六君子湯調補脾胃，協調陰陽。

當“脾胃壅實，口內生瘡，煩悶多渴，頰痛心煩，唇口乾燥，壅滯不食”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)，則用錢乙瀉黃散清瀉脾胃伏火。

若“胃熱多渴，嘔噦不食”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)，則用《金匱要略》橘皮竹茹湯加赤茯苓、枇杷葉、麥門冬。

若“因胃氣先逆，飲酒過傷，或積風寒，或因憂思悒怏，或因蓄怒抑鬱，宿滯痼癖，積聚冷痰，動擾脾胃，不能消磨穀食”(《重訂嚴氏濟生方·嘔吐反胃噎膈門》)，遂致翻胃者，可服入葯靈砂或太倉丸。

對於水腫的治療，嚴氏主張“先實脾土”，認為：“脾實則能舍水，土得其政……江河通流，腎水行矣，腫滿自消”(《重訂嚴氏濟生方·水腫門》)。實脾散乃其代表方。

同時，嚴氏還頗重視心、脾的關係，“蓋脾主意與思，心亦主思。思慮過度，意舍不精，神宮不職，使人健忘。治之之法，當理心脾，使神意清寧，思則得之矣”(《重訂嚴氏濟生方·驚悸征忡健忘門》)。嚴氏創製了歸脾湯一方，益氣補血、健脾養心，為歷來醫家所推崇。后薛己又補入當歸、遠志，經歷代的實踐，更擴大了其應用範圍。

2、強調“補脾不若補腎”

嚴氏不僅重視脾胃，更強調腎中“真陽”、“真火”對於維持脾胃正常功能的重要作用。許叔微在《普濟本事方》中曾說：“有人全不進食，服補脾葯皆不驗，此病不可全作脾虛，蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食。”嚴氏在此基礎上，明確強調：“古人云補腎不如補脾；余謂補脾不若補腎。腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。嚴氏的論述，實有振聾發聵的作用。應當說明的是，“補脾不若補腎”，這是許叔微所沒有得出的結論，其論對後世學術發展有一定的影響，但自明代李時珍起皆以此說為許叔微的觀點，這是失實欠當的。

嚴氏還列舉了“真陽”、“坎火”在人體的重要性。他說：“一陰一陽之謂道，偏陰偏陽之謂疾。夫人一身，不外乎陰陽氣血相與流通焉耳。如陰陽得其平，則疾不生；陰陽偏勝，則為痼冷、積熱之患也”(《重訂嚴氏濟生方·痼冷積熱門》)。關於沉寒痼冷之疾，嚴氏認為真陽虧損，脾胃虛寒多為其內因，而“坎火”不溫則是最主要的，如其所說：“所謂痼冷者，陰毒沉涸而不解也……大抵真陽既弱，胃氣不溫，復啖生冷冰雪，以益其寒，陰結於內，陽不能勝，遂致嘔吐涎沫，畏冷憎寒，手足厥逆，飲食不化，大腑洞泄，小便頻數，此皆陰偏勝而為痼冷之證也”(《重訂嚴氏濟生方·痼冷積熱門》)。

同時他還指出：“不善攝養，房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運，是致飲食不進，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄。此皆真火衰虛，不能蒸蘊脾土而然”(《重訂嚴氏濟生方·五臟門》)。說明一些脾胃虛寒之證，實由“火不生土”所致，而真陽虛衰、坎火不溫的原因，則往往因房室過勞所致。

對於有病喜吐痰唾，服八味丸而獲效者，嚴氏分析其理說：“蓋腎為水之官，腎能攝水。腎氣溫和則水液運下，腎氣虛寒則邪水溢上。其間用山茱萸、山藥輩取其補，附子、肉桂取其溫，茯苓、澤瀉取其利，理亦當矣”(《重訂嚴氏濟生方·咳喘痰飲門》)。說明八味丸治療腎虛水泛之證，取其補、溫、利而獲效，其治法亦在“補脾不如補腎”之列。

自此以後，如薛己、張介賓、趙獻可、李中梓等著名醫家在論述脾腎和命門的時候，無不依許、嚴之論而立說。嚴氏關於脾腎的見解，對明代命門學說的完善和溫補學派的形成，確實具有重要的推動作用。

(三)方劑學上的貢獻

《濟生方》輯錄500餘方，其中不少方劑出自《傷寒論》《千金方》《外台秘要》，或選自《三因極一病證方論》《普濟本事方》《活人書》和時賢著作。但有許多方劑則為嚴氏所創，或由其從前賢名方化裁而成。這些方劑常為後世方書所引用，至今仍廣泛應用於臨床。

1、創製新方

在《濟生方》中，嚴氏創製的新方甚多，清代汪昂《醫方集解》中選錄了其中的清肺飲、四磨湯、歸脾湯、蠲痹湯、橘核丸、實脾飲、辛夷散、百花膏、導痰湯、鱉甲飲子、紫蘇飲、清魂散、抑氣散、當歸煎等，《濟生方》中的實脾飲、橘核丸、歸脾湯、加味腎氣丸、十補丸、四磨湯、小薊飲子、消風散、導痰湯等方劑則為後世許多方劑學專著或教材所引用。這些方劑可以說是嚴氏臨床經驗的結晶。

2、化裁名方

嚴氏對於前人的方劑，並不是機械地照抄照搬，而是結合自己的臨床實踐，靈活變化。如選自《直訣》的導赤散，嚴氏增加了黃連、麥門冬、半夏、地骨皮、茯神、赤芍、黃芩，加強了該方的清心瀉火作用；《和劑局方》的省風湯，嚴氏增加了半夏、甘草，以增強其化痰作用；《和劑局方》的胃風湯，嚴氏增加甘草，以調和諸葯；華佗的五皮飲，嚴氏加入地骨皮、甘草皮改名七皮飲；選自陳言著作的谷疸丸，嚴氏增加了一味牛膽；補真丸脫胎於《本事方》中的二神丸。上述創製的新方中也有化裁名方而成的，如嚴氏結合臨床腎虛腰重，腳重，小便不利的特點，在金匱腎氣丸中加入牛膝和車前子，增強了利水下趨的功效，後人遂名之為濟生腎氣丸；再如《本事方》中有治“脾元虛浮腫”的實脾散，嚴氏在許氏方的基礎上加入厚朴、白朮、木香、茯苓，作為治陰水、實脾土的主方，則更有效驗。

3．廣集單驗方

《濟生方》中還收集了許多單驗方，介紹了不少民間行之有效的方葯。這些單驗方雖難以一一考證其出處，卻為後人提供了選擇的餘地。如治療臟毒下血的蒜連丸，用一味黃連為末，煨大蒜，杵為丸服；治下痢(稱腸風瀉血)，則用一味椿根皮為末，醋和為丸服治療血證的大薊汁飲、錦節丸、藕節飲，都是簡便驗的方葯；治療唇燥裂生瘡，用一味橄欖灰拌豬脂外塗；梔子仁治酒齇鼻；香墨蔥汁液滴治鼻出血；香附子、青鹽牢牙去齒疾等。更奇特的是治療耳聾的鳴聾散，用磁石豆大一粒，穿山甲炮為末一字，棉裹塞耳，再口銜小生鐵，覺耳內如風即住。治法奇特，當為磁療的較早應用者。

《四庫全書總目提要》評價本書說：“書中議論平正，條分縷析，往往深中肯綮……用意謹嚴，固可與張從正、劉完素諸家互相調劑雲。”

該書不僅在方葯上有其特色，而且重視臟腑學說對臨床診治疾病的理論指導意義，尤其強調先天之本的腎（命火），和後天之本的脾的作用，故臨證診治常脾腎並重，在補氣調脾的同時，又提出“補脾不如補腎”之說。好用溫補藥物。這一認識對明代溫補學派產生了一定的影響。

現存日本享保十九年（1734年）平安書鋪植村玉枝軒本、《四庫全書》輯佚本、《當歸草堂醫學叢書》本等，1949年後有影印本和排印本出版。

《濟生方》於明代散佚。清朝乾隆年間修《四庫全書》時據《永樂大典》輯佚，得醫論56則，方240餘首，厘為8卷。1979年浙江省中醫研究所、湖州中醫院參閱明清醫著和朝鮮、日本醫籍，予以補闕，輯成《重訂嚴氏濟生方》一書，共集醫論八十有五，處方（或法）五百二十餘個。

古人不在朝廷之上，必居醫卜之中，雖然醫之為藝誠難矣，亦貴乎精也。所謂精者，當先造於四者之妙而已。古人云，脈病證治是也。夫微妙在脈，不可不察，察之有理，乃知受病之因，得病之因，乃識其證，既識其證，則可詳其所治，四者不失，臨病之際，可以療寒以冷，有餘者與之，不足者取之，是謂實實虛虛，損不足而益有餘。苟不明此，鮮有不致斃者，良可嘆哉！用和幼自八歲喜讀書，年十二，受學於復真劉先生之門，先生名開，立之其字也。獨荷予進，面命心傳，既十七，四方士夫，曾不以少年淺學，而邀問者踵至，今留心三十餘歲矣！偶因暇間，慨念世變有古今之殊，風土有燥濕之異，故人稟亦有濃薄之不齊，概執古方，以療今之病，往往枘鑿之不相入者，輒因臆見，乃度時宜，采古人可用之方。裒所學已試之效，疏其論治，犁為條類，名曰濟生方，集既成，不敢私秘，竟鋟諸木，用廣其傳，不惟可以備衛生家緩急之需，抑以示平日師傳濟生之實意雲。