充血性心力衰竭
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭指心臟泵血不能滿足身體的需要，以肺循環和（或）體循環淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征。充血性心力衰竭主要由影響心肌功能的器質性心臟病疾病所致，常見於冠狀動脈疾病、各種心肌病、高血壓、心臟瓣膜疾病、先天性心臟病以及嚴重貧血。根據心力衰竭發生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭。據我國2003年的抽樣調查，成人心力衰竭患病率為0.9％。發達國家心力衰竭患病率為1％～2％，每年發病率為0.5％～1％。隨著年齡的增長，心力衰竭患病率迅速增加，70歲以上人群患病率上升至10％以上。心力衰竭患者4年病死率達50％，嚴重心力衰竭患者1年病死率高達50％。常見癥狀有勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸，伴隨癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、咳粉紅色泡沫樣痰，乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌、少尿以及腎功能損害等癥狀。一般治療原則為健康的生活方式、平穩的情緒、適當的誘因規避、規範的藥物服用、合理的隨訪。積極治療導致心臟功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，消除心力衰竭誘因如感染，特別是呼吸道感染。可給予強心、利尿、擴血管治療以改善血流動力學，給與RAAS抑製劑、β受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑改善神經內分泌代謝，新型抗心力衰竭藥物及中成藥在臨床也取得了較好的治療效果。預后與多種因素有關，積極有效的治療，可以改善癥狀、延長壽命。
● 心血管內科、全科、急診科
● 病因中冠心病居首位，其次為高血壓、風濕性心臟病、瓣膜性心臟病、慢性肺源性心臟病，繼發性心肌損害、心臟負荷過重。
● 呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。
● 快速心房顫動是誘發心力衰竭最重要的因素。
● 鈉鹽攝入過多，靜脈液體輸入過多、過快等。
● 過度體力消耗或情緒激動，如妊娠後期及分娩過程、暴怒等。
● 不恰當地停用利尿藥物或降血壓葯等。
● 原有心臟病變加重或併發其他疾病，如冠心病發生心肌梗死、風濕性心瓣膜病出現風濕活動、合併甲狀腺功能亢進或貧血等。
● 不同程度的呼吸困難：如體力活動后出現呼吸困難。夜間不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐時方可好轉。入睡后突然因胸悶氣短而憋醒，被迫取坐位，多於端坐休息后緩解。
● 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰開始常於夜間發生，坐位或立位時咳嗽可減輕，有粉紅色泡沫樣痰。
● 乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌。
● 尿量減少等腎功能損害癥狀。
● 腹脹、食慾差、噁心、嘔吐。
● 確診充血性心力衰竭需要進行實驗室檢查、心電圖檢查、超聲心動圖、胸部X線檢查、心臟磁共振成像、冠狀動脈造影、放射性核素檢查、有創性血流動力學檢查、心-肺運動試驗等以明確病因和評定心功能。
● 利鈉肽水平升高是本病診斷的重要指標，臨床上常用BNP及NT-proBNP。但需注意，高齡老年人和腎功能嚴重損害的患者利鈉肽水平也會升高，應進行鑒別。
● 肌鈣蛋白測定：嚴重心力衰竭或心力衰竭失代償期以及敗血症患者的肌鈣蛋白可有輕微升高，但充血性心力衰竭患者檢測肌鈣蛋白更重要的目的是明確是否存在急性冠狀動脈綜合征。
● 常規檢查：包括血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、甲狀腺功能等，有助於對本病的誘因、診斷與鑒別診斷提供依據。
● 本病並無特異性心電圖表現，但能幫助判斷是否存在心肌缺血、既往心肌梗死、傳導阻滯及心律失常等。
● 可評價各心腔大小變化及瓣膜結構和功能，是診斷本病最重要的檢查。
● 可反映肺淤血情況，是確診肺水腫的主要依據，並有助於本病與肺部疾病的鑒別。
● 是評價心室容積、室壁運動的金標準。
● 對於疑似冠心病或有心肌缺血癥狀者，可行冠狀動脈造影明確病因診斷。
● 放射性核素心臟顯影能相對準確地評價心臟大小和左心室射血分數（LVEF），反映心臟舒張功能。
● 急性重症心力衰竭患者必要時可採用床旁右心漂浮導管檢查，經靜脈將漂浮導管插入至肺小動脈，直接反映左心功能。
● 僅適用於慢性穩定性心力衰竭患者，在評估心功能並判斷心臟移植的可行性方面切實有效。
● 醫生診斷充血性心力衰竭須綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷。
● 有基礎心血管疾病病史，如冠心病、高血壓、風濕性心臟病、瓣膜性心臟病、慢性肺源性心臟病、繼發性心肌損害、心臟負荷過重。
● 有不同程度的呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌，尿量減少，腹脹、食慾缺乏、噁心、嘔吐等癥狀。
● 體征有肺部濕性啰音，心臟擴大及相對性二尖瓣關閉不全的反流性雜音，肺動脈瓣區第二心音亢進及第三心音或第四心音奔馬律，水腫，肝大等。
● 實驗室檢查提示利鈉肽水平升高。
● 超聲心動圖各心腔大小及瓣膜結構和功能異常。
● 胸部X線檢查顯示肺淤血。
● 有創性血流動力學檢查提示心力衰竭。
● 充血性心力衰竭主要應與以下疾病相鑒別。
● 支氣管哮喘：多見於青少年有過敏史，發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。測定血漿BNP水平有較大的參考價值。
● 心包積液：由於腔靜脈迴流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現，應根據病史、超聲心動圖進行鑒別。
● 肝硬化腹腔積液伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈迴流受阻的體征。
● 健康教育，控制體重，合理飲食，注意休息與適當活動。
● 積極查找和治療基礎病因，如治療冠心病或主動脈瓣狹窄、有效控制血壓等。
● 消除誘因：常見的誘因為感染，特別是呼吸道感染，應積極選用適當的抗感染治療。
● 限制鈉鹽攝入，在醫生指導下應用利尿劑；若肺淤血明顯，可聯合應用靜脈擴張劑（硝酸鹽製劑）減少靜脈迴流。
● β受體阻滯劑：主要通過減慢心率改善舒張功能，一般治療目標為維持基礎心率50～60次/min。
● ACEI/ARB類藥物：有效控制高血壓，最適用於高血壓性心臟病及冠心病。
● 正性肌力藥物：地高辛，可顯著減輕輕、中度心力衰竭患者的臨床癥狀，改善生活質量，提高運動耐量，減少再住院率，但不能減少病死率。
● 心臟移植：是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法。但因其供體來源及排斥反應而難以廣泛開展。
● 器械治療：三腔心臟起搏器、心臟輔助裝置。
● 有呼吸困難、水腫等臨床表現，嚴重影響正常的生活和工作。
● 內臟淤血如胃腸道淤血會影響食慾，肝淤血會引起肝硬化等。
● 如果治療不及時還會引起各種心律失常，嚴重者會出現心臟停搏，失去泵血功能，危及生命。
● 早期發現、積極治療可有效改善預后，延長壽命。有明顯充血性心力衰竭表現的患者預后不良，5年病死率50％～60％，死因主要是心臟性猝死和頑固性心力衰竭。
● 積極治療心臟基礎疾病，如冠狀動脈疾病、心肌病、高血壓、心臟瓣膜疾病。
● 合理控制飲食，少食多餐，低鹽飲食。
● 戒煙，戒酒，保持心態平衡，保證充足的睡眠。
● 避免感冒等呼吸道感染。
● 合理運動，避免勞累、情緒激動或精神緊張。