關節鏡檢查

關節鏡從最早需要通過目鏡直視的龐大鏡片系統，發展到通過電視攝象系統將圖像反映在監視器上，使圖像更為清晰，且避免給操作者帶來不良影響（如視網膜灼傷）。近年來光導纖維的發展也為關節鏡的小型化創造了條件，從普通直徑4.5mm的關節鏡發展到0.5～1.8mm，甚至近似於16號注射器的針狀關節鏡，從而使鏡檢更為簡便，所需輔助條件更為簡化（如康復室，人員配備，器材等），有時在門診就可以進行檢查，費用也更加低廉，檢查關節可小到像顳頜、指間關節等。儘管小型關節鏡的影象可能沒有普通關節鏡清晰，但足以為臨床分析提供可靠的信息。

我國關節鏡的應用起步較晚，1982年瀋陽召開的第一期全國關節鏡學習班以後，該項技術才在全國廣泛開展起來。目前所採用的仍是普通關節鏡，主要用於膝關節檢查和直視手術，如關節內遊離體的清除，滑膜切除，半月板部分切除術，關節軟骨修復術，腫瘤切除術等。

關節鏡技術在內科風濕性疾病臨床中主要用於各種滑膜炎，像類風濕關節炎（RA）、骨性關節炎（OA）及晶體性關節炎的鑒別診斷及RA與某些滑膜炎的治療--滑膜切除術。RA雖多數為對稱性、累及大小關節的多關節炎，但少數亦可表現為單關節炎；反之，年齡較大的骨性關節炎患者又可表現為對稱性大小關節同時受累，易誤診為RA。關節鏡下此兩種情況滑膜的肉眼所見、病理和免疫病理改變都有助於鑒別診斷。年長患者遲發的單關節炎還應考慮晶體性關節炎（痛風、假性痛風等）的可能性，關節鏡下可見白色發亮的尿酸鹽或焦磷酸鹽結晶位於滑膜及軟骨上。關節液中及滑膜病理切片均可發現相應晶體的存在，尤其有時關節液中陰性而滑膜組織中陽性時滑膜活檢更具重要意義。

儘管關節鏡能提供 直 觀的診斷信息，但它畢竟是一個有創傷的手術，故一般都應在詳細採集病史，全面體格檢查及必要的輔助檢查（包括關節液分析）之後，尚不能明確診斷時應用。

2.1適應證

①診斷不明的炎性與非炎性關節病（尤其擬診RA，OA或晶體性關節炎的患者）。②已診斷的炎性關節病的癥狀與臨床表現不符，治療無效者。③臨床表現提示急性化膿性關節炎而培養陰性，或採用合理的抗生素治療及重複閉式引流無效者。

2.2禁忌證

1．絕對禁忌證　①敗血症。②關節活動明顯受限，嚴重的關節僵直，關節腔狹窄，不能配合檢查。③凝血機制異常者。④手術野皮膚有感染。

2．相對禁忌證　①滑膜增生性炎症，關節極度腫脹而浮髕試驗陰性，提示增生滑膜已填充關節腔，此時不易注水膨脹，無法觀察關節內結構，強行施關節鏡檢查可能造成關節內出血。②病毒性肝炎。

2.3合併症

1．感染 如不注意無菌操作可以引起感染，故應與一般膝關節手術無菌操作方法同樣對待。

2．軟骨和關節囊的損傷 為了避免此種損傷，關節腔內應先注入鹽水，使關節腔充盈后，再用配套的關節鏡套管針進行穿刺，而且應先用銳性閉塞器穿透肌膜至關節囊及滑膜后，改用鈍性閉塞器，繼續進行穿刺，則較安全。

3．關節內出血和外傷性關節炎　關節鏡檢查后12～24小時內，有沉重感和輕度疼痛，以後消失。一些患者有反應性積液，2～7日內消失，這或與原有的病變有關係。有的患者經檢查后膝關節積液完全消失，有鬆快感，這是由於手術中鹽水灌洗和洗凈的結果。若活體組織檢查範圍廣，可以引起出血，如鏡視下手術超過2小時，則可產生類似外傷性關節炎的癥狀。但短時間內可消失。鏡檢后24小時內要避免劇烈活動。

2.4注意事項

1．定方位　在關節鏡檢查時，由於僅能窺見關節的一小部分，因此在開始檢查時往往不容易判斷關節內圖像究竟屬於哪一部分，髕上囊和髕上隱窩之間的髕上滑膜皺襞是一個很好的標誌，容易定位。

2．滑膜充血現象　關節鏡檢查時，由於物理刺激會對視野產生影響，而且液溫、液壓也可影響血流，因此，關節鏡插入后10分鐘滑膜充血應視為正常現象。

3．年齡因素　隨年齡的不同，關節內的圖像有區別，小兒的軟骨面光滑有彈性，髕上囊滑膜平坦，絨毛少，成年後特別是老年人的關節軟骨面發黃，粗糙羽毛狀物較多，半月板亦如此，內緣呈肉刺狀，滑膜皺襞多，絨毛增生，關節囊伸展性差。

4．內部結構個體差異 正常滑膜皺襞主要有3種類型，即髕上滑膜皺襞、髕內側滑膜皺襞、髕下滑膜皺襞，均為滑膜在發育過程中的殘存部分，滑膜皺襞有人有，有人無。

3.1一般步驟

關節鏡的小型化已使其操作可以簡化到在門診及局麻下進行，但我們現仍使用普通膝關節鏡，在手術室進行，其步驟簡述如下。

持續硬膜外麻醉下，置患肢於手術台上，用硬膜外穿刺針於髕上囊做關節穿刺，將滲出液抽出，向關節內注入生理鹽水使關節腔擴張（鹽水瓶懸掛高度一般為高於膝關節1m左右）。穿刺點選在髕腱外側緣，股骨外踝前緣，脛骨上緣形成的三角形中心上。先在皮膚切一0.5cm左右小口，然後用和關節鏡直徑配套的套管針穿刺，拔去銳性閉塞器，換以鈍性閉塞器，將關節鏡插入關節腔內，觀察順序如下：髕上滑膜皺襞－髕股關節－內側隱窩（內側的內壁、髕內側滑膜皺襞、內踝的隱窩面）－內側的脛股關節（內側半月板、股骨內踝前下面及相對的脛骨關節面）－再至髕上囊－外側脛股關節（外側半月板、股骨外踝前下面及相對的腔骨關書面）－外側隱窩（外側的內壁、股骨外髁的隱窩面、肌健）。以上所見可以照相。最後可作活體組織檢查，洗凈後排盡充盈的液體，拔出套管針，縫合皮膚切口。

3.2注意問題

關於關節鏡檢查時是否應用止血帶有不同看法，作者認為鏡檢開始時不用止血帶為好，這樣可使關節內組織結構保持正常的外觀，容易判斷正常或異常組織。為診斷而施關節鏡手術（包括清膜活檢），一小時左右的操作足矣；如欲繼續行治療性操作，則需加用止血帶。

滑膜病理檢查是診斷關節病的重要步驟，在關節境檢查完畢后，一般都同時行滑膜活檢。滑膜活檢有三種方法：①盲檢：即在關節鏡檢查完畢時，將鏡子從套管中退出，插入活檢鉗，用另一隻手經皮膚感覺活檢鉗的頭部，並做活檢。②如果鏡下已看到特殊的病變區，可將原鏡從套管中退出，換人帶有活檢鉗的小的關節鏡，在直視下做活儉。③如果術者想將觀察到的病損保留在視野中，可通過第二個穿刺口插入活儉錯做活檢。

對常見風濕性疾病的診治

在診斷膝關節滑膜病變中，一般以髕上囊滑膜為對象，正常髕上囊滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動、靜脈。滑膜色澤淡紅，有少數滑膜絨毛，為薄膜狀、細長、半透明。不同風濕性疾病早期，滑膜改變均為充血、水腫、絨毛增生，甚至滲血，在關節鏡檢查時不易鑒別，但發展到一定階段后還是各具特徵的。

4.1類風濕關節炎

早期類風濕滑膜炎依靠關節鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯現滑膜的非特導性病變，而其他關節內組織，如關節軟骨面、半月板等無明顯改變。進入滲出期時，可見有混濁細長絨毛增生，發紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規則塊狀滲出的，稱之為"纖維素"，如衝出關節外肉眼觀察則呈灰黃色。病程進展時，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關節腔內可見"纖維素壞死物"的沉積，進入慢性期時，則滑膜有纖維組織修復性絨毛，新舊交雜。較為特徵性的表現是：內、外髁近滑膜緣軟骨，甚至內、外側半月板正常軟骨部位，特別在前角及后角有明顯血管翳伸入，形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續發展，關節軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關節和髕股關節纖維組織增生並粘連后，關節腔被封閉，則關節鏡無法進入。滑膜的典型病理改變：①淋巴濾泡形成；②類纖維蛋白變性；③炎性肉芽腫形成。這三型可重疊存在並交叉進行。滑膜中還可有IgG、lgM、補體及類風濕因子（RF）的沉積。

對RA膝關節損傷程度的判斷，以往主要是依靠X線關節相，這對關節腔內軟骨的變化只能是間接的估計，而對滑膜的病理變化則很難作出判斷。日本富士川等施行了膝關節造影，從而使對滑膜增生及關節軟骨、半月板的觀察成為可能，但該檢查仍有很大局限性。關節鏡檢查可直接觀察滑膜的病理改變，但病變分級上也還有困難。Salisbury等施行了51例次RA膝關節鏡檢查，以滑膜增生、血管翼形成及半月板退化來判斷大體關節軟骨的破壞程度，將其分為四個階段。坪口純合等對關節鏡下肉眼所見的滑膜形態分級也進行了嘗試。我們參考他們的標準將RA關節鏡下形態學分級定為以下三個方面：

1．滑膜的增生 0級：無滑膜增生；I級：輕度增生，可觀察到滑膜的增厚和充血或輕度絨毛增生；II級：中度增生，可觀察到較粗大之絨毛增生，易出血；III級：高度增生，絨毛增生到關節鏡下視野不清，沿軟骨邊緣或軟骨表面有血管翳形成。

2．纖維素壞死物的沉積 0級：無纖維素壞死物沉積； I級：輕度即關節腔內少量纖維素壞死物沉積；II級：中度即關節腔內中等量或散在性纖維素壞死物沉積；III級：重度即關節腔內大量或瀰漫性纖維素壞死物沉積。

3．軟骨的破壞 0級：無軟骨破壞；I級：可觀察到軟骨表面輕度纖維化和粗糙；II級：可觀察到軟骨表面明顯纖維化、粗糙、龜裂及變黃或有糜爛、潰瘍及斷裂；III級：骨裸露並被肉芽組織所替代。

4.2骨性關節炎

關節鏡下肉眼可見絨毛蒼白細長，多呈樹技狀或羽毛狀，充血及炎性細胞浸潤不明顯，無纖維素樣壞死物沉積及血管翳。關節軟骨有明顯變化，軟骨面光澤暗，有時有潰面，軟骨脫落或呈剝脫狀，甚至部分骨裸露，這種現象表現在股骨內踝及內側脛骨平台最為明顯，外側脛股關節一般發生較慢。髕骨上下端、股骨髁髕面近端滑膜移行部位以及股骨內、外髁前下面邊緣均可見有程度不同的骨贅。半月板同樣發生變性、磨損或破裂。

4.3晶體性關節炎

（痛風、假性痛風等）年長患者遲發的單關節炎應考慮晶體性關節炎的可能性，關節鏡下可見白色發亮的尿酸鹽或焦磷鹽結晶，位於滑膜、軟骨及關節腔壁上。在關節液中及滑膜病理切片均可發現相應晶體的存在。急性期時，絨毛亦可呈現充血、腫脹狀態。

1．痛風　關節鏡下可見白色發亮的點狀尿酸鹽沉積於滑膜及軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結晶（MSU），呈針狀。

2．假痛風 為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結晶（CPPD），呈紡錘狀、長方形或菱形。

3．羥磷灰石關節炎　肉眼可見鈣質沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結晶。

4.4結核性關節炎

早期結核性滑膜炎無明顯變化，以後可出現滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發紅的肉芽組織覆蓋於滑膜表面，最後滑膜重度纖維化，壞死脫落組織充填在關節腔內，大量形狀規則的軟性遊離體的發現是其特症性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎漢斯（LanghanS）細胞，滑膜表面較多乾酪樣壞死物。

4.5感染性關節炎

感染性關節炎肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發現致病菌及大量多形核白細胞浸潤。

4.6色素絨毛結節性滑膜炎

早期沿膜變化不明顯，因該病變的滑膜及絨毛內含有血黃素，因此病變發展后，關節腔內滑膜及絨毛色澤和一般滑膜不同，帶有黃褐色，且絨毛明顯增生，多呈棍棒狀。

4.7原因不明的慢性滑膜炎及其鑒別診斷

慢性滑膜炎臨床上並不少見，雖經病理活體組織檢查仍未能肯定其性質，僅為慢性炎症。關節境檢查為滑膜充血、發紅，一些有明顯絨毛增生，有的則無，絨毛形態各異，細長、棍棒狀等均可見到。各類慢性滑膜炎的鑒別診斷都比較困難尤其在早期，因此必須重視臨床病史、癥狀、體征、X線片及化驗等檢查，結合關節鏡所見進行綜合分析才能作出判斷，最後診斷還得依靠病理檢查結果。根據北京市建築工人醫院董天祥教授所作各類慢性滑膜炎的病例共78例（99個膝）的分析，其中類風濕滑膜炎最多，共48例（62個膝），結核性滑膜炎6例（6個膝），色素絨毛結節性滑膜炎6例（6個膝），原因不明的慢性滑膜炎18例（25個膝），以上病例均經病理檢查及化驗檢查證實。統計說明類風濕滑膜炎最多，約佔全部病例2/3，而原因不明的慢性滑膜炎中有的雖未經病理證實為RA，但臨床癥狀及化驗檢查分析仍有類風濕滑膜炎的可能。從關節鏡檢查所見進行分析，各類慢性滑膜炎各有其特點，作者認為，如發現在關節腔內有不規則狀白色纖維素或股骨髁軟骨近滑膜邊緣以及半月板有明顯血管翳伸入者，則有助於類風濕關節炎的診斷。

4.8關節鏡檢查對常見風濕性疾病的治療

鏡視下手術種類很多，現只介紹類風濕關節炎的鏡視下手術－－滑膜切除術。

類風濕滑膜炎首先應用內科藥物治療，如果效果不佳，膝關節內仍腫脹、積液、疼痛並反覆發作，且經過半年治療無效者，為本手術的適應證。但也有少數病例經內科治療根本無效，甚至癥狀、體征明顯加重者，雖病程不足半年，也可考慮採用本手術治療。尤其是經藥物治療后，多數關節癥狀改善，而單個膝關節腫痛仍不緩解，則更是施行滑膜手術的明確指征。滑膜切除術后，一般還應繼續行藥物治療。

手術操作方法為首先在髕上內側用硬膜外針頭作穿刺，經輸液器輸入生理鹽水，使關節腔充盈、膨脹。在滾下前外側作穿刺口，插入關節鏡進行膝關節內全面檢查。隨後於髕下前內側作穿刺口，插入活體組織鉗（或用髓核鉗），切取多處明顯增生絨毛、充血及水腫之滑膜組織送病理檢查。然後於髕下前內側插入切削器，首先"盲目切除"髕上囊及股骨髁髕面近。端滑膜，而後需用關節鏡觀察滑膜是否切除徹底，並加以補充切削。然後在髕上外側作穿刺口，插入關節鏡，於髕下前外側及前內側交替插入切削器，對內、外側壁滑膜及髕下脂肪墊滑膜進行順序切削，並再次檢查髕上囊部位滑膜切削是否完全。最後於髕下前外側及髕下前內側交替進鏡及切削器，對下關節腔，即內、外側脛股關節及髁間窩滑膜進行切削，若脛股關節無纖維粘連或強直，則將關節鏡伸入脛股關節內，對后關節腔滑膜儘可能進行切削。最後檢查內、外側隱窩，包括內、外側半月板邊緣滑膜是否切削完全，至此手術完畢。切削的滑膜碎片，均已經吸引器通過切削器的吸引管吸入體外瓶內。然後用大量生理鹽水反覆沖洗關節腔，直到排出液清晰為止。排盡液體后縫合穿刺口皮膚一針，以大棉墊包紮傷口和整個膝關節部位，用彈力繃帶加壓包緊，不宜過松或過緊，過松則關節腔內術后可有積血，過緊則影響下肢血液循環。