腎實質性高血壓
腎實質性高血壓
腎實質性高血壓是由於多種腎實質性疾病所致的高血壓，是最常見的繼發性高血壓。腎實質性高血壓是最常見的繼發性高血壓，在成人高血壓中約佔5％；是最常見的兒童高血壓類型，約佔2/3。急性腎實質性疾病主要是病變導致水鈉瀦留，血容量增加。慢性腎實質性疾病的發病機制複雜，導致缺血和腎實質壞死，腎臟分泌升壓因子，使血管收縮、醛固酮分泌，引起水鈉瀦留和交感神經興奮。舒張壓較高，脈壓小，血壓波動小；癥狀較少：肢體往往濕冷，以蒼白居多。治療需積極控制血壓，防止腎功能減退或使已經受損的腎功能有所改善，同時預防各種併發症，從而改善長期預后。若未經有效治療，不僅可加速腎功能惡化，還可引起心、腦血管併發症，部分患者發展為惡性高血壓。腎實質性高血壓很難治癒，積極治療可以控制。
● 腎內科、心血管內科或內科
● 腎實質性高血壓的發病與下列因素有關：
● 腎炎、腎病、腎衰竭等多種腎實質疾病均可引起高血壓。不同腎實質疾病高血壓發生率有所不同，腎損害越重，高血壓的發生率越高。
● 腎實質性疾病的不同時期，高血壓的發生機制也不同，涉及下列因素：水鈉瀦留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）活化、交感神經系統活化、繼發性甲狀旁腺功能亢進症、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、藥物等。
● 一些基礎疾病也會引起腎實質性高血壓，如心力衰竭、呼吸衰竭和膿毒血症。
● 腎實質性高血壓的表現取決於不同的腎實質損害類型，分為急性及慢性。
● 急性腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等急性腎炎綜合征表現，可出現尿量減少和腎功能異常。
● 慢性腎實質性疾病：不同程度的蛋白尿、血尿和腎功能異常，與原發性高血壓相比，易發展成為惡性高血壓。
● 診斷腎實質性高血壓的檢查主要有實驗室檢查、腎臟超聲檢查、腎臟穿刺活檢等。
● 實驗室檢查的主要目的是初步了解病情及查找病因。
● 尿液檢查：包括尿常規、尿紅細胞形態、尿培養、24小時尿蛋白定量、尿沉渣鏡檢等。
● 血液檢查：包括血常規、腎功能檢查、補體檢查、免疫學檢查等。
● 通過以上檢查，可以了解腎臟的基本情況，以及所產生的併發症的的情況。
● 可以確診原發腎病類型。
● 醫生診斷腎實質性高血壓，主要依據病史、典型癥狀及相關檢查。
● 患者常先有多年的蛋白尿史，高血壓出現在蛋白尿之後，或表現為大量蛋白尿合併高血壓或急性腎臟病合併高血壓等情況，則易診斷為腎實質性高血壓。
● 尿常規、尿紅細胞形態、尿培養
● ● 急性腎小球腎炎：尿中血尿、蛋白尿伴短暫氮質血症為主。
● ● 慢性腎小球腎炎：患者尿中大量蛋白，常有紅細胞及管型，出現貧血和腎功能受損。
● ● 慢性腎盂腎炎：有尿路感染史，尿中有微量或少量蛋白，少量紅細胞及白細胞，尿細菌培養陽性。
● 腎臟超聲檢查：腎臟B超顯示雙腎實質呈瀰漫性病變，雙腎皮質變薄等；有原發疾病的相應影像學變化特點。
● 眼底檢查：可有視網膜出血、滲出及視盤水腫等改變。
● 腎臟穿刺活檢：可以確診原發腎病類型。
● 高血壓腎損害：尿蛋白量常＜1.0 g／d，無明顯血尿和紅細胞管型，常合併高血壓視網膜病變等靶器官損害，若眼底正常，則多提示腎實質性高血壓；腎活體組織病理檢查有助於鑒別。
● 腎血管性高血壓：表現為雙上肢血壓不一致、腹部有血管雜音。彩色多普勒超聲作為重要的篩選方法。腎動脈CT血管成像或磁共振血管成像有助於診斷腎動脈狹窄，診斷準確性較高。
● 原發性醛固酮增多症：臨床表現與高血壓腎損害相似，常合併低血鉀。血漿腎素和醛固酮測定有助於鑒別。
● 上述癥狀相似的疾病，需要由醫生經過系統檢查進行鑒別診斷，有類似表現時，應及時到醫院就診。
● 腎實質性高血壓的治療主要以控制飲食及藥物治療為主。
● 一般認為鈉鹽攝入應控制在80～100 mmol/d，可使血壓下降10 mmHg，注意避免使用含鉀鹽替代品。
● 此外，腎間質性疾病（包括慢性腎盂腎炎、多囊腎和痛風性腎病等）所致的高血壓患者，存在腎小管功能障礙和失鈉現象，一般沒有容量負荷過多，因此限鹽應慎重，以預防發生低鈉血症。
● 腎實質性高血壓的治療首先積極治療原發腎實質疾病，可應用激素、免疫抑製劑。積極治療引發腎實質性高血壓的疾病，如心力衰竭要強心、利尿、擴血管；治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。
● 臨床推薦使用的藥物主要有血管緊張素轉換酶抑製劑（包括卡托普利、依那普利等）和血管緊張素受體拮抗劑。這些藥物應該在限鹽的基礎上使用。有研究顯示，如攝入鈉＞200 mmol/d，則上述藥物降壓及降低尿蛋白作用均無效。
● 能增加尿鈉的排泄，產生輕度的鹽負平衡，對腎實質性高血壓的控制十分有效。其適應證寬，可與大多數降壓藥物聯合應用，特別是與血管緊張素轉換酶抑製劑或與血管緊張素受體拮抗劑的聯合，為目前臨床廣泛採用的一線抗高血壓治療方案。
● 引起腎衰竭：需要腎臟替代治療及腎臟移植治療，後果比較嚴重。
● 引起心腦系統急症，如心力衰竭及高血壓腦病等。
● 影響患者的正常生活。
● 腎實質性高血壓常需3～4種降壓藥聯用才能降達目標值，首選血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑，可聯合小劑量利尿劑。
● 目標血壓＜140/90 mmHg，合併蛋白尿的糖尿病患者目標血壓＜130/80 mmHg。
● 積極治療原發腎臟疾病。
● 戒煙戒酒、不濫用藥品、保健品。
● 飲食宜清單，控制鹽的攝入。