骨折切開複位術

骨折切開複位的優點，是可以在直視下利用器械及手法進行複位，使骨折端達到解剖複位。解剖複位對某些骨折（如關節內骨折等）爭取保留全部或部分關節功能是比較重要的措施。另外，在切開複位的同時，可以將一些影響骨折癒合的不利條件轉變為有利條件（如清除夾在骨折端之間的軟組織，切除骨折不癒合的硬化骨質，鑽通髓腔，施行植骨或堅強的內固定，矯正畸形等），為骨折癒合創造條件。某些新鮮骨折切開複位后，可選用堅強的內固定，術后不用外固定，可以早期離床，不但有利於功能鍛煉，減少術后併發症；同時可增加骨折端的血液供應，促使骨折癒合，做到骨折癒合與功能恢復齊頭並進。此法已逐漸應用於四肢長骨骨折。但骨折切開複位術也存在以下缺點：

⑴骨的部分血運來自骨膜與周圍軟組織，儘管在手術中注意輕巧仔細操作，但軟組織與骨膜的剝離仍不可避免地會破壞血運，使骨折端的壞死區增大，引起遲癒合，甚至不癒合。

⑵切開複位時，血腫的清除必將干擾人體自身的修復能力，影響骨折癒合的過程與時間。

⑶更嚴重的是切開複位術使閉合性骨折人為地變為開放性骨折，增加了感染的機會。因為骨折部位的組織由於暴力的作用，本來已有嚴重損傷，手術勢必增加局部損傷，影響血運，使局部組織抵抗力進一步降低，細菌更容易在切口內生長、繁殖。一旦發生感染，後果嚴重，不但給傷員帶來不必要的痛苦，甚至還可能造成殘疾。

⑷切開複位術必將引起軟組織之間，或軟組織與骨之間的粘連，如粘連廣泛，特別是關節附近的粘連，將影響關節功能的恢復。

骨折治療的目的是讓傷員在痛苦少，安全程度高的前提下，使骨折迅速癒合，恢復肢體功能。大量病例症明，絕大多數骨折，包括手法複位難度大，對位程度要求高的，都可以用手法複位，小夾板固定治癒。因此，手法複位是基本的治療方法，只對切開複位的結果肯定能優於手法複位的少數骨折病例，或不能用手法複位者，才採用手術切開複位。兒童及少年自身的塑形能力強，而抗感染的能力低，切開複位更應慎重。

一旦決定切開複位，即應針對其缺點，採用有效措施如術中盡量縮小骨膜剝離的範圍，減少血運損害；嚴格執行無菌技術，避免傷口感染等。清除或減少不利因素，以保症手術成功。

1.骨折累及關節面有顯著移位，不宜手法複位，或手法未能複位或複位后不能保持位置者（如肱骨髁、股骨髁、脛骨髁及踝關節骨折等）應切開複位。其目的是爭取關節面的解剖複位，避免關節不穩和損傷性關節炎。同時行堅強的內固定，如肱骨髁間骨折，用骨栓固定，以便早日進行關節功能鍛煉。

2.骨摺合並同一骨骼的關節脫位（如股骨骨摺合並髖關節脫位），由於脫位關節的遠端有骨折，施行手法複位有困難者。

3.一骨數處骨折或同一肢體的股骨和脛骨骨折，或多發性骨折，為了預防併發症和便於病人在床上活動，可選擇某些手法複位困難或外固定不易維持對位的骨折，行切開複位內固定術。

4.有明顯移位的撕脫骨折，如髕骨骨折，尺骨鷹嘴骨折等，手法複位困難，複位后難以維持折端對位者。

5.兩骨折端之間有軟組織嵌入，手法松解失敗者。

6.骨摺合並主要血管或神經損傷，在修復血管或神經前，必需先行切開複位術，恢復骨架的支撐作用。

7.傷員未能及時就醫，來院時已不能進行手法複位或牽引複位治療，而骨折移位明顯，日後勢必影響肢體功能者。

8.某些血液供應有障礙的骨折，如股骨頸骨折等，外固定不利於維持複位和癒合，應行切開複位或手法複位三翼釘等內固定，以期牢固固定，促進骨折癒合。

9.有明顯移位的骨骺骨折，複位不良或兩骨折端不能緊密接觸者。

1.傷員一般情況不好，或併發休克者，必須先行搶救，待休克穩定，一般情況好轉后，才能進行手術。

2.如有危及生命的頭顱、胸腔或腹腔等重要臟器損傷，必須首先處理，骨折的治療退居次要位置，可先行臨時外固定，待病情穩定后再處理骨折，或採用非手術治療，儘可能爭取較好的複位。

3.骨折局部有超過8～12小時的開放性傷口。

對骨折切開複位的時間有不同的看法，一般說來，應根據全身情況和局部傷情而定。其原則如下：

1.開放性骨折或脫位在8～12小時以內，污染較輕者需緊急手術，如清創徹底，也可行內固定術。12～24小時的開放性骨折，也應清創。術中手法複位骨折，可選用簡單的內固定，如鋼絲、螺釘等以維持對位。術後用石膏固定或牽引固定。超過24小時的，一般不清創，應敞開傷口，充分引流，同時作牽引複位和固定，或手法複位，石膏固定。

2.併發主要血管損傷的骨折，應緊急手術。

3.閉合性骨折已決定需行切開複位者，如全身情況允許，又無手術禁忌症，應爭取早期手術。一般以傷后2～4日為宜。在此期間可有充分時間作術前準備、計劃手術和準備器械；此時組織雖已水腫，但骨折周圍的組織間隙尚可辨認，手術尚無很大困難；此時骨折癒合剛剛開始，手術對骨折癒合的干擾不大。有人認為在傷后1～2周後手術為宜，因為此時骨折端的血供豐富，有利於骨折癒合。但另一方面，此時血腫已機化，並有肌肉痙攣等，手術有一定困難，對骨折癒合的干擾較大。如再往後延期，則骨折已初步癒合，軟組織攣縮，手術困難增大，對骨折癒合的干擾更大。

4.來診較晚的閉合骨折，腫脹嚴重，皮膚髮生水泡者，又無緊急手術的適應症時，應暫行外固定或牽引，抬高患肢。待腫脹消退，痂皮脫落，皮膚潔凈后再行手術。

1.骨折是嚴重外傷引起的，病人多有劇痛和失血，術前應給予止痛和配血。對一般情況欠佳或已有休克者，應給予輸液、輸血等抗休克治療，待病情穩定後手術。

徠2.術前骨折部位應攝正側位X線片，以明確骨折的部位、形態和移位情況，便於決定術式和內固定物。對術中需攝X線片者，應事先通知放射線科及手術室做好準備。

3.術者應提出需用的特殊器械，並檢查器械準備是否齊全，以免臨時準備，延長手術時間。

4.開放性骨折應即用抗生素和破傷風抗毒素；或原為開放性骨折因故延遲手術達2周以上者，應再用抗生素及重複注射破傷風抗毒素。

5.切開複位后需用內固定物或骨移植者，應於麻醉后立即靜脈點滴抗生素，以後每6小時1次，共用4次。

6.骨折部位要有足夠範圍的清洗和消毒準備，參加手術者當日應避免接觸化膿傷口，嚴格執行洗手規程等，以防切口感染。

7.因故需延期手術的病人，應先行牽引，既可複位，又可暫作固定，且能克服軟組織攣縮，減少手術時複位困難。

8.需同時植骨的骨折，如延遲手術的骨幹骨折，癒合緩慢的骨折等，術后應做好供骨區的準備。

在疼痛和肌肉痙攣的情況下，進行骨折的複位是很困難的。因此切開複位術要求完全無痛和肌肉鬆弛。麻醉方法可以根據年齡、骨折部位來選擇。一般，兒童多選用全麻；成人上肢可用頸叢或臂叢麻醉，下肢選用腰麻或硬膜外麻醉；軀幹多選用氣管內插管麻醉或硬膜外麻醉。

1.體位　體位因骨折的部位不同而有差異，總的要求是：①便於手術顯露和操作；②不妨礙骨折的手術複位；③病人舒適。例如髖關節后脫位的切開複位，選用后側途徑時，原可用俯卧位，但俯卧位將妨礙複位時的屈髖牽引，故以採用側卧位或側俯卧位為宜。此外，行組織移植以修復組織缺損時，常需兩組人員同時手術，此時體位應考慮供區和受區手術的需要和方便。

2.切口　切口部位選擇的要求：①顯露充分，操作簡便，損傷小，出血少，癒合后瘢痕不影響功能；②不要選在皮膚下即有骨骼或骨突起的部位，以免日後瘢痕粘連及疼痛；③切口最好不經過關節，必需經過關節時，應採用┌┘形切口，以免瘢痕攣縮而影響關節功能。

3.顯露骨折端　循某一顯露途徑，切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿肌間隙分開肌肉或切開肌肉，直達骨膜。切開骨膜，並作骨膜下分離，即可顯露骨折端圖1-1。顯露過程應遵守：①儘可能從肌肉間隙進入。這樣，解剖層次清楚，損傷小，出血少，術野清晰，不易誤傷神經、血管。②盡量保留軟組織與骨膜的聯繫，儘可能多地保持骨折端的血供。③剝離骨膜的範圍只要能滿足複位和內固定即可，不要剝離過多，以免破壞骨折端的血運而影響癒合。

4.骨折區的處理　骨折區的處理包括①清除凝血塊與損毀的組織圖1-2；②與軟組織相連的碎骨片原則上應保留，遊離的小骨片或骨屑應清除乾淨，完全遊離的大骨片不能清除，應複位固定，以免引起骨缺損（開放性骨折的大碎骨片用生理鹽水洗凈，再用1∶1000新潔而滅液浸泡5～10分鐘后複位）。③兩骨折端之間嵌入的軟組織應予松解和複位；④新鮮骨折的折端無需修整，而對陳舊性骨折或骨折不癒合者，要用骨刀將折端修整，鑿成新創面，並鑽通骨髓腔圖。

5.骨折複位　一般都在直視下，利用器械和手法進行。輕微的重疊移位和側移位，可用骨膜剝離器插入骨折端之間，利用槓桿作用，撬開骨折端，在助手輕輕牽引肢體遠端並矯正旋轉成角移位的同時，術者用手指或另一骨膜剝離器矯正側移位。較明顯的重疊移位和側移位，在兩位助手的手法牽引和反牽引矯正重疊移位和旋轉移位后，術後用持骨鉗夾住兩骨折端，反向用力以矯正側移點陣圖。陳舊性移位骨折可藉助骨折複位器逐步調整複位。

6.內固定或植骨　除污染嚴重和超過12小時的開放性骨折外，一般在切開複位的同時行內固定術（方法見內固定術）。2周以後的骨折、陳舊性骨折以及血運不好、癒合有困難的新鮮骨折，應在切開複位的同時行植骨術，以促進骨折癒合。

7.縫合　徹底止血，沖洗傷口后，逐層縫合。切口大、滲血較多者應作負壓引流。

1.術中應嚴格執行無菌技術，這是預防感染的關鍵。消毒鋪巾後用護皮膜或消毒“襪套”保護切口，使切口與周圍皮膚隔離。盡量避免手指接觸切口或伸入關節內，以防污染。

2.如無禁忌，術中應當使用充氣止血帶，使出血減少，解剖層次清楚，便於手術進行。但每次使用時間不得超過1小時，鬆開止血帶后要仔細止血。

3.骨折端複位后，縫合切口前應檢查骨折端對位情況。關節內骨折應攝片檢查，如發現複位不滿意，應重新複位及內固定。

1.切開複位內固定術后，一般常用各種類型的石膏作外固定。石膏固定完成後，應待其乾燥硬固后，始可搬動病人。

2.抬高傷肢，密切觀察肢體的血運和指（趾）的活動，如有異常情況，應迅速查明原因，及時處理。如為外固定太緊應立即放鬆；如有神經受壓，要及早解除壓迫。

3.在指導下，鼓勵病人應盡作傷肢肌肉和關節的功能鍛煉。

4.術后24～48小時拔出負壓引流管。術后10～14日拆線。

1.休克　由於骨折局部出血與疼痛的強烈刺激，可發生休克或處於休克前期。切開複位術又是損傷較大、血量損失較多的手術，如術前沒有很好地準備而冒然手術，必將加重或引起休克。因此，預防休克的關鍵是在術前、術中進行必要的輸液、輸血，以補充血容量，術中應按失血量等量輸血。此外，必須禁忌粗暴的操作，以減少損傷刺激。如發生休克，應暫時中止手術，積極進行搶救。

2.切口感染　這是切開複位術的嚴重併發症。切口感染意味著骨折端的感染（即化膿性骨髓炎）。感染后，局部長期充血，骨折端受膿液浸泡，組織壞死解放出大量分解產物，均不利於骨折的癒合，使延遲癒合和不癒合的發生率大為增高，肢體的功能受到影響，甚至發生殘疾。因此，切口感染的預防極為重要，關係到手術的成敗以及肢體功能的恢復。預防的關鍵，在於術前、術中採取嚴格的無菌技術。此外，手術時注意操作輕巧，避免加重損傷，也很重要。

已發生感染者，應及早通暢引流，並給足量的抗生素以控制感染。同時，不應放棄骨折的治療，仍需外固定或牽引以保持骨折複位。感染后，內固定物雖已成為異物，可不必急於取出，待急性炎症消退後，行病灶清除，組織轉移或移植術，以消滅創面，促進骨折癒合。

3.延遲癒合和不癒合　幾乎所有經切開複位的骨折，臨床癒合時間都要延長。如術中血運破壞較多，骨折端處理不良，內、外固定不可靠，術后處理不當或切口感染等，則更易造成延遲癒合和不癒合。因此，必須注意預防感染，盡量少分離組織和剝離骨膜，操作要輕巧，減少軟組織損傷，以保症骨折端有充分血運。對時間較長及血運不良的骨折，應進行植骨或行帶血管的骨塊和骨膜移植，以促進癒合。

已發生延遲癒合的骨折，應仔細分析，去除其原因。不癒合的骨折只有重新手術，修整骨端，施行骨移植和牢靠內固定才能治癒。