心臟挫傷
心臟挫傷
心臟挫傷指鈍力作用於胸部引起的以心臟組織出血為主要特徵的一種閉合性心臟損傷，是閉合性心臟損傷中最常見的一種。心臟挫傷可累及心壁的心外膜、心肌及心內膜，但以心肌的挫傷出血最為常見，也叫心肌挫傷。心臟挫傷主要見於成年人，發病率在40歲后隨年齡增長而增加，女性多於男性。在我國經濟發達城市及西北地區，心臟挫傷發病率相對較高，可能與飲食習慣有關。多因胸部遭受鈍力作用時，心臟在胸骨與脊柱之間受到擠壓或作用力直接通過胸壁傳遞到心臟而形成。多見於高速行駛的機動車突然減速，駕駛員或乘客胸部撞擊到方向盤或前方物體上，也見於行人被機動車撞擊、高墜或拳擊胸部。其臨床癥狀一般表現為心前區心肌梗死樣心絞痛，但用亞硝酸類等血管擴張性藥物不能緩解。心臟挫傷的大部分是可以自愈，治療以對症支持治療為主，但如外力過大導致心臟破裂，需要手術治療。心臟挫傷可以合併或引起多種併發症，心臟挫傷可造成心律失常，挫傷后遺留的心肌纖維瘢痕如較廣泛會使心肌儲備功能減低，在應激及需氧量增加時，不能相應地增加心排量，從而激發心律失常，嚴重者可導致死亡。預后與多方面因素有關，改善預后最重要的因素是高度警惕、儘早診斷，如病情危重需迅速手術。
● 急診科、心外科或心胸外科
● 心臟挫傷多因胸部遭受鈍力作用時，心臟在胸骨與脊柱之間受到擠壓或作用力直接通過胸壁傳遞到心臟而形成。
● 多見於高速行駛的機動車突然減速，駕駛員或乘客胸部撞擊到方向盤或前方物體上，也見於行人被機動車撞擊、高墜、球類或拳擊胸部。
● 有明確胸部外傷或擠壓史，出現心前區壓榨樣悶痛，且硝酸酯類藥物無法緩解，可伴隨心率失常，要高度懷疑心臟挫傷。
● 心臟挫傷癥狀多樣，致傷因素、損傷程度不同會導致不同臨床類型。
● 輕度心肌挫傷可無特殊表現或僅有心律失常，多見為心動過速。
● 較重者可出現傳導阻滯直至心力衰竭。冠狀動脈損傷時則可出現心絞痛。
● 心內結構損傷多出現缺氧和心臟雜音。
● 心臟破裂時多有心臟壓塞，或為大量血胸伴休克。心包疝則多為突發心源性休克。
● 部分胸部遭撞擊后在心臟挫傷誘發心室纖顫和心搏驟停。
● 應常規做心電圖和心肌酶譜、肌鈣蛋白測定，若異常或臨床可疑，可進一步做超聲心動圖和螺旋CT等檢查。
● 是心臟挫傷首選的檢查方法，發現心包積血、積液、積氣；明確較重心肌挫傷或梗死；更是心內結構損傷主要診斷依據。
● 肌鈣蛋白敏感度、特異度都較好，如早前檢查正常應複查，傷后每8h複查，連續監測48h，持續增高提示心肌損傷。
● 早期可無改變，至少監測48h。連續心電圖監測敏感度近90％。心律失常多為竇性心動過速，可出現房顫。右束支傳導阻滯常見，與右心室在前有關。ST段異常提示心肌損害。更重者如嚴重傳導阻滯、室速或室顫發生在危重的心臟挫傷。
● 增強CT為診斷心臟挫傷的重要手段，對血流動力學穩定患者是最有價值的診斷方法之一。心包積血、積液、積氣都是心臟挫傷直接證據。CT顯示的心臟壓塞，包括心影縮小、心腔充盈降低、腔靜脈擴張等，以及經上肢注入的增強劑逆流入下腔靜脈和奇靜脈。
● 醫生診斷心臟挫傷，主要依據病史，及心前區心肌梗死樣疼痛，伴或不伴傳到阻滯，配合心電圖、肌鈣蛋白、心臟超聲及CT等影像學檢查確診。
● 心臟或胸部外傷史是診斷的重要前提；
● 出現心前區心肌梗死樣疼痛，且硝酸酯類藥物無法緩解，對診斷心臟挫傷具有重要提示作用。
● 通過肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖、心臟CT等檢查結合上述癥狀和體征可作出診斷。
● 心臟挫傷患者需有外傷史方可作出診斷，但需要與心臟破裂、冠狀動脈損傷、心臟脫位和扭轉進行鑒別，上述疾病後果往往較為嚴重，可導致患者迅速死亡，需特別注意。
● 如果出現上述類似的癥狀，需要及時手術及對症支持治療。醫生主要通過胸部超聲、CT等影像學檢查排除其他疾病，做出診斷。
● 對於程度較輕、無嚴重併發症的心臟挫傷，主要可以靜養及對症支持治療，但輸液治療需要嚴格限制液體入量及速度，出現心率失常患者多用倍他樂克控制心率。對於出現心臟破裂等嚴重情況患者，需急診手術治療。
● 對需手術的患者，分秒必爭、緊急剖胸探查。
● 已見心搏驟停應毫不猶豫地急診室剖胸手術治療。
心臟破裂等因素導致的心包壓塞會出現貝克三聯征即心音遙遠，奇脈；靜脈壓高，出現上述體征即表示病情危重，需爭分奪秒到醫院進行手術治療。
● 部分患者可能出現傷后急性冠脈綜合（創傷后血栓形成堵塞冠狀動脈，影響心肌供血），多發生於創傷后，提示冠狀動脈損傷的患者，對於此類患者需要加強監控，預防心梗發生。
● 心壁和心內結構都可因炎症或壞死發生延遲破裂，包括延遲性血心包和假性室壁瘤破裂，應警惕。
● 心臟挫傷會合併或繼發併發症，陳舊性血心包導致縮窄性心包炎、嚴重心肌挫傷纖維化、心臟複位手術不準確等，都將遺留永久性心肌順應性下降。
● 心臟挫傷的治療效果與多方面因素有關，如年齡、是否有癥狀及併發症、基礎身體狀況等。總體來說，早輕度心包損傷多可自愈，預后較好，一般不會有後遺症。部分嚴重心包損傷，心肌細胞間或心內膜、心外膜下血腫機化，可導致心臟順應性下降。
● 從事駕駛或體育運動時注意周圍環境，防止外傷發生。出現外傷后應及時到醫院就診，嚴重外傷需爭分奪秒救治，可減少不良後果發生。