周圍型肺癌

● 胸外科、呼吸內科、腫瘤科

● 周圍型肺癌的病因至今不完全明確。

● 吸煙是肺癌發生的最重要危險因素。

● 其他還與環境、職業、遺傳、飲食、基因、慢性肺部疾病等等因素相關。

● 支氣管肺癌除了引起呼吸道癥狀外，首發癥狀也可為轉移病灶引起的癥狀。

● 咳嗽、痰中帶血、胸悶、胸痛、氣促。

● 咳嗽：為最常見的癥狀。早期常出現刺激性咳嗽，也可看伴有痰中帶血、咯血癥狀；隨著腫瘤的增大，刺激和壓迫癥狀可進一步加重，出現喘鳴、胸悶、氣促、胸痛和發熱等癥狀。

● 早期周圍型肺癌的癥狀常無特異性，易被誤認為感染。

● 多與腫瘤的侵犯和轉移有關。

● 壓迫或侵犯喉返神經：引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。

● 侵犯交感神經：可導致患側的上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗。

● 壓迫上腔靜脈：引起上腔靜脈梗阻綜合征，表現為面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。

● 胸膜腔種植：可引起胸膜腔積液，常為血性積液，導致氣促。

● 癌腫侵入縱隔，壓迫食管：可引起吞咽困難。

● 按侵入的器官不同產生不同癥狀，腦轉移可引起頭痛、噁心、嘔吐等；骨轉移可引起骨痛；皮下轉移時可在皮下觸及結節。

● 腫瘤產生內分泌物質，可表現為非轉移性的全身癥狀，杵狀指、骨關節痛、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛、肌無力等。

● 確診周圍型肺癌需要進行體格檢查、痰細胞學檢查、影像學檢查、氣管鏡檢查、組織病理學檢查。

● 肺部體征：患側肺語音震顫、呼吸音減弱，如果繼發感染還可聞及痰鳴音。

● 肺外體征：主要是腫瘤累及引起。腫瘤壓迫上腔靜脈可導致頸靜脈怒張，侵犯交感神經可導致同側的眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等。

● 腫瘤產生的內分泌物質可導致指（趾）端甲床增生、膨大、關節痛、肌無力等；腫瘤慢性消耗可導致消瘦。

● 周圍型肺癌脫落的癌細胞可隨痰液咳出，痰細胞學檢查找到癌細胞，可以明確診斷。

● 伴有血痰的病例，痰中找到癌細胞的機會較高。臨床可疑肺癌者，應連續送檢痰液3次或3次以上做細胞學檢查。

● 受限於痰液標本的採集、病人的配合等諸多因素的影響，臨床上肺癌痰檢的陽性率不高。

● 對於肺癌目前尚無一種可靠的血清癌標誌物用於診斷或普查。

● 癌胚抗原（CEA）、鱗癌抗原（Scc-Ag）、細胞角蛋白19片段（CY-FRA21-1）等對非小細胞肺癌（NSCLC）的診斷有一定意義。

● 神經特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌肽（GRPC）等測定對小細胞肺癌（SCLC）診斷有一定輔助作用。

● 影像學檢查在周圍型肺癌的診斷中具有重要意義。

● 影像學檢查包括對於肺原發病灶的評估，多以胸部CT或胸部增強CT為主。不但可以顯示病灶的局部影像特徵，還可以評估腫瘤範圍、腫瘤與鄰近器官關係、淋巴結轉移狀況。

● 隨著低劑量螺旋CT檢查在肺癌中的篩查越來越受到重視，許多早期無癥狀的周圍型肺癌病人多通過體檢發現。

● 頭顱MRI、全身骨顯像、腹部超聲在評價有無腫瘤轉移中有重要作用。

● PET-CT檢查可用於肺結節的鑒別診斷、肺癌分期、轉移灶檢測、療效評價、腫瘤複發轉移監測等。現在臨床上已得到廣泛應用。

● 觀察氣管和支氣管中的病變，並取得病理證據（包括在直視下鉗取、刷檢、肺泡灌洗、經氣管的針刺活檢）。

● 病灶準確定位，對制定手術切除範圍、方式有重要意義。

● 周圍型肺癌發生在段支氣管以下，氣管鏡可能無法發現病灶，但要除外可能同時存在的氣管內病灶。

● 病理診斷為診斷周圍型肺癌的金標準。

● 病理診斷的標本可通過多種渠道獲得，如經皮的病灶穿刺活檢、胸腔積液的脫落細胞、經手術取材等。

● 醫生主要根據臨床癥狀、體征及影像學檢查、病理學檢查等診斷周圍型肺癌。

● 咳嗽是最常見的癥狀，其次有咯血、喘鳴、胸悶、氣促、胸痛、發熱等。

● X線檢查是診斷周圍型肺癌最基本的方法，也是進行肺部疾病篩查最常用到的檢查方式。

● 胸部CT可以發現更小的病灶，了解病灶對周圍臟器、組織的侵犯程度。

● 肺活檢取得病理結果是診斷周圍型肺癌的金標準。

● 非小細胞肺癌：腺癌（其亞型包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、實體粘液癌、細支氣管肺泡癌等）、大細胞癌、鱗狀細胞癌。

● 近幾年在臨床中周圍型肺癌出現肺部小結節，最後病理學檢查是腺癌的病例呈不斷增加趨勢。

● 非小細胞肺癌和小細胞肺癌都有可能出現在周圍型肺癌裡面。

● 一般按照國際抗癌聯盟的TNM分期系統進行分期：腫瘤（T）、淋巴結轉移（N）和遠處轉移（M）。

● 腫瘤（T）

● ● Tis：原位癌。

● ● T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T1a：腫瘤最大徑≤2cm；T1b：腫瘤最大徑＞2cm，≤3cm。

● ● T2：腫瘤最大徑＞3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆凸2cm以外；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不張，不包括全肺不張。符合以上任何一個條件即歸為T2。T2a：腫瘤最大徑＞3cm，≤5cm，T2b：腫瘤最大徑＞5cm，≤7cm。

● ● T3：腫瘤最大徑＞7cm；直接侵犯以下任何一個器官，包括，胸壁（包含肺上溝瘤）、膈肌、膈神經、縱隔胸膜、心包；距隆凸＜2cm（不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限於支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆凸；全肺不張或者阻塞性肺炎；同一肺葉出現孤立性癌結節。符合以上任何一個條件即歸為T3。

● ● T4：無論大小，侵及以下任何一個器官，包括縱隔、心臟、大血管、隆凸、喉返神經、氣管、食管、椎體；同側不同肺葉內孤立性癌結節。

● 淋巴結轉移（N）

● ● N0：無淋巴結轉移。

● ● N1：支氣管周圍或同側肺門淋巴結轉移。

● ● N2：同側縱隔或隆突下淋巴結轉移。N3：對側肺門、縱隔或斜角肌、鎖骨上淋巴結轉移。

● 遠處轉移（M）

● ● M0：無遠處轉移。

● ● M1：有遠處轉移。M1a：胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結節）以及對側肺葉出現癌結節。M1b：肺及胸膜外的遠處轉移。

● 周圍型肺癌要與肺炎、肺結核瘤、肺炎性假瘤、肺良性肺腫瘤（錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤）相鑒別。

● 影像學檢查可提供初步的依據，如肺癌的CT表現特徵為胸膜牽拉、淺分葉、短毛刺、支氣管充氣征等。周圍型肺癌在PET-CT上可提示高代謝病灶。但許多時候周圍型肺癌並沒有典型的影像學表現。

● 確診和鑒別需要病理學檢查結果證實。

● 周圍型肺癌的治療以手術治療、放射治療（放療）、化學藥物治療（化療）為主。

● 手術治療是早期周圍型肺癌治療的重要方法，對於直徑≤2cm的周圍型肺癌不伴有淋巴結轉移者，實性成分<50%，可行亞肺葉切除+淋巴結採樣（仍然存在爭議）。對於實性成分為主的浸潤性腺癌，肺葉切除+淋巴結清掃仍是公認的金標準。

● 適應證:Ⅰ、Ⅱ期和部分經過選擇的ⅢA期（如T₃N₁M₀）的非小細胞肺癌。

● 周圍型肺癌的術式與其他類別的肺癌一樣，應最大限度地切除癌瘤組織，最大限度地保留正常肺組織。

● 應與腫瘤組織學分類、肺門縱隔淋巴結有無轉移結合考慮。術中腫瘤和淋巴結的快速病理檢查可彌補術前診斷不全，進一步完善手術方式。

● 目前認為對完全切除的Ⅰ、Ⅱ期病人可考慮不行放、化療。

● 常規放療可適用於Ⅰ期病人，如高年體弱，有伴發病，已不宜手術，或拒絕手術者，高劑量放療能否達到更滿意效果。

● 對於分期較晚不能手術的周圍型肺癌病人多採取放化療聯合的治療方式。

● 對於分期為ⅢA期的周圍型肺癌，及時性根治性切除，仍建議術後行輔助化療。

● 放療是一種局部治療手段，主要針對原發病灶或轉移病灶的治療。

● 放化療可同時進行，也可按照順序先後進行。

● 非小細胞肺癌的靶向治療：靶向治療藥物進展較快。

● 注射胸腺肽、白介素等免疫治療藥物：對治療小細胞肺癌有輔助治療作用。

● 免疫治療：如程序性細胞死亡分子1（PD-1）及其受體（PD-L1）通路的單克隆抗體藥物，對延長肺癌病人的生存期可能有益。

● 生物治療：獲取病人血液中的自然殺傷細胞（NK細胞）經體外處理后再回輸到病人體內達到殺滅腫瘤細胞的目的。主要應用於非小細胞肺癌等其他惡性腫瘤，療效在臨床上存在爭議。

● 其他：介入治療、射頻消融、中醫中藥的治療等，非治療周圍型肺癌的主流手段。

● 周圍型肺癌的主要危害在於惡性腫瘤的生物學特性。

● 腫瘤本身的增大可造成呼吸系統癥狀，影響呼吸功能。

● 周圍型肺癌發生轉移為常見現象。最常見的轉移部位有淋巴結、腦、胸膜、骨、肝臟、腎上腺等，影響其他組織或器官功能，致死率高，嚴重危害生命。

● 早期預后較好，中晚期預后較差。

● 目前尚無任何藥物和措施對於支氣管肺癌有明顯預防作用。

● 目前的預防主要針對常見的致癌危險因素進行。

● 戒煙或脫離“二手煙”環境。

● 改善工作和生活環境，減少或避免吸入致癌物質如污染的空氣和粉塵。

● 對高危人群定期進行體檢，以早期發現，早期治療。

● [1] 石遠凱。中華醫學百科全書：腫瘤學（五).北京：中國協和醫科大學出版社,2017.

● [2] 胡盛壽，王俊。外科學：胸心外科分冊。北京：人民衛生出版社,2015.

● [3] 陳孝平，汪建平，趙繼宗。外科學.9版。北京：人民衛生出版社,2018.

● [4] 王綠化，朱廣迎。腫瘤放射治療學。北京：人民衛生出版社,2016.

● [5] 赫捷。腫瘤學概論.2版。北京：人民衛生出版社,2018.