人工肛門手術

臨床上我們可以看到由於造口定位不合適，不僅會增加術后造口護理難度甚至無法進行滿意的造口護理，同時還會給患者帶來額外的痛苦和煩惱。因此，術前進行正確合理的人工肛門定位，對於改善患者術後生活質量，利於造口護理有重要意義。術前醫生、護士或造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。具體要求如下：

1) 無論在何種體位，患者自已能看到造口全貌，便於進行護理；

2) 造口周圍應該有足夠的平坦皮膚面積，以便於造口底板的粘貼，延長底板使用時間；

3) 造口底板貼於造口皮膚時患者無特殊不適的感覺。

在定位時，應該注意避開以下部位：女性應避開乳房下垂的部位；可能作手術切口的部位；肋緣處；皮膚皺褶處；腹直肌外側；系腰帶處；髂同處；疤痕；肚臍；有疝的部位；有慢性皮膚病的部位；恥骨聯合。

此外，首先應在患者平躺時按照上述原則進行定位，隨後，應讓患者在坐時進行定位，最後還應該讓患者處於站立位時進行定位，只有在上述不同體情況下造口位置均能滿足造口定位原則，此時的造口定位才滿意。

1) 造口出血：常發生在術後頭72h，多數是腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血，用棉球或紗布稍加壓迫即可止血：若出血較多較頻，可以用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用雲南白藥粉外敷：更多的出血則可能是腸系膜小動脈未結紮或結紮線脫落，此時應拆開1-2針黏膜-皮膚縫線，找尋出血點加以鉗扎，徹底止血。若為黏膜破損（可因造口器材磨擦，則紗布壓迫止血后外塗四環素軟膏後用凡士林紗布保護；

2) 腸造口缺血壞死：這是一種嚴重的早期併發症，往往發生在術后24-48h。主要是由於損傷結腸邊緣動脈、提出腸管時牽拉張力過大、扭血及壓迫腸系膜血管導致供血不足，或者因造口孔太小或縫合過緊，而影響腸壁供血。壞死皆因缺血所致所以術后每天，特別是頭兩天，著意觀察造口血運十分重要。缺血壞死可以分為三度：輕度者造口黏膜邊緣暗紅色或微呈黑色，但範圍不超過造黏膜外1/3，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無改變。此時應將圍繞造口的碘紡紗布拆除，解除所有壓迫造口的物品，外用呋喃西林溶液或生理鹽水清洗，生物頻譜儀局部照射，每日2次，每次30min，照射後用呋喃西林溶液或康復新溶液持續濕敷。中度者造口黏膜中2/3呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但是造口中冉黏膜仍呈淡紅色或紅色，用力磨擦可見黏膜出血。處理同前，待正常部分和壞死部分的表皮組織出現明確界線后，才能著手消除壞死組織，清除壞死組織后造成的缺口可用粉末狀或膏狀護膚劑進行適當填補，並可促進創口的二期癒合。重度者造口黏膜全部呈漆黑色，有多量異常臭味的分泌物，摩擦黏膜未見出血點，這時造口為嚴重缺血壞死，宜再行急診手術，切除壞死腸段，重作腸造口；

3) 腸造口感染：這是最常見的合併症之一，往往是皮膚切口感染，可發生在皮下或較深的腹壁層內，開始潮紅、腫痛，繼后形成膿腫，部分自行穿破流膿，癒合后形成疤痕，導致造口狹窄。亦有由膿腫演變為瘺管，長期不愈。發現早期感染要清洗和濕敷，加強抗炎治療，形成膿腫則早期切開引流，消除線頭。若已形成瘺管則常需作瘺管切除或重作腸造口。

4) 腸造口水腫：腸造口術后2-5天可見造口黏膜水腫，一般不必處理，1周后慢慢消失。若造口黏膜水腫加重，呈灰白色，則應檢查造口血運是否充足，並用生理鹽水或呋喃西林溶液持續濕敷，必要時加用頻譜儀外照射；

5) 腸造口狹窄：腸造口術后1周開始用手指（戴上手套或指套）擴肛，每日1次，能將食指第二節插入即可，腸造口狹窄主要是腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成疤痕環。輕度狹窄可用上法每日擴肛兩次直到能插入食指第二節為止。重度狹窄則需切開或切除造口周圍疤痕組織，重新縫合腸壁與皮膚邊緣；

6) 腸造口回縮或內陷：因為回縮或內陷使重低於皮膚表現，造成糞便橫流，污染手術切口，嚴重的回縮導致腸段縮回腹腔內造成腹膜炎，污染手術切口，嚴重的回縮導致腹膜炎。輕症者可用凸面底板，並用膠狀或片狀的皮膚保護劑填於凹陷部位，然後才裝上人工肛門袋，配戴專用腰帶，重者只能重作腸造口；

7) 腸造口膨出或脫垂：雙腔造口膨出呈牛角狀；單腔造口腸脫垂可長達幾十厘米，給患者帶來極大不便，有時連人工肛袋亦難裝上。輕者用彈性腹帶對腸造口稍加壓，防止膨出或脫垂；重者則要切除膨出或脫垂的腸段，許多時候要重作腸造口；

8) 腸造口內外疝形成：這種合併症都只能再次手術。若由於內疝引起腸梗阻，更要及時發現，爭取早日手術；

9) 腸造口周圍皮膚炎症：可能是糞便所致的糞性皮炎，也可能因過敏（最常見是對膠圈、底板或粘貼物過敏）引起的過敏性皮炎。表現為潮紅、充血水腫、皮膚糜爛，甚或形成潰瘍，局部劇痛。此時應用生理鹽水或呋喃西林溶液清洗傷口，塗沫粉狀或膠狀的皮膚保護劑，用製成啫喱狀的皮膚保護劑將凹陷的皮膚和褶皺墊平，再貼上易於撕貼的帶梧桐膠的人工肛門袋，每天更換1-2次。此外，需加強支持療法，增強機體抵抗能力，適當抗過敏治療。

隨著醫療水平的提高，人工肛門術後患者存活期很長，因此，如何護理好人工肛門，使患者能很好的重新適應學習、工作和生活，自然就成為患者和其親友關注的問題。儘管人工肛門無法和正常肛門一樣自如的控制排氣和排便，但只要通過適當的飲食調配、皮膚護理和腸道清潔訓練，一般患者都能恢復正常的學習、工作和生活。

1)注意飲食衛生和調配：注意飲食衛生，防止急性胃腸炎的發生。由於手術切除了部分腸管，因此術后糞便的運輸管道變短，術后需要一段時間讓機體重新建立排便節律。因此，要堅持一日三餐，避免暴飲暴食，多吃高營養少殘渣的食物。少吃或不吃洋蔥、大蒜、山芋等刺激性氣味和脹氣的食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁使用腸造口袋引起生活工作的不便。通過調節飲食可以使大便成型；

2)保護皮膚：腸造口周圍的皮膚會受到糞便、腸液的刺激而產生皮炎甚至潰瘍。部分患者對造口底板過敏也會引起皮炎從而影響患者生活質量。因此，必須注意保護造口周圍皮膚。最主要的原則就是保持皮膚乾燥。此外，還可以使用一些痱子粉等。若已經發生糜爛，可以用氧化鋅軟膏等塗布造口周圍皮膚。若發生過敏，則可在局部塗抹一些抗過敏的藥膏如潔膚霜等，同時建議換用其他牌子的腸造口袋；

3)養成定時排便習慣：人工肛門術后早期排便往往具有隨意性，不僅導致護理不便，同時還影響正常生活。可以採用結腸灌洗的方法，定時灌腸，這樣定時反覆刺激，可以養成定時排便的習慣。這種方法比較簡單，患者可以自已在家中進行，一般建議晚上20：00點左右灌腸，這樣既不影響白天的學習工作，也不影響晚上的用餐和休息。

人工肛門的造設是手術治療直腸癌、大腸癌的重要臨床治療手段，無論就提高病人的生存質 量還是延長生存期，人工肛門的造設都發揮了不可替代的作用。然而病人往往懼怕在腹部做 結腸造口，因此而拒絕手術。為了克服因結腸造口所帶來的生存質量及心理狀態上弊端，我們在臨床工作中制定了術前、術后的康復管理辦法，效果非常滿意。現介紹如下。

1、手術前的管理手術前外科醫生對患者講述造設人工肛門的必要性，並徵得患者的同意。醫護人員編寫了人 工肛門問題的說明書。一時性的或是永久性的。在身體的哪個部位造設，對回歸社會有沒有 影響等細節作了詳細說明。

2、手術后的管理一次開放的人工肛門的情況。手術結束后帶上人工肛門用具，為防止切開的創口感染，人工 肛門用具與皮膚的接觸要緊密而且以不引起皮膚髮炎為宜，並且能通過人工肛門用具看見人 工肛門創口的狀態。術后2～3d內，因有術前的腸管處置，腸蠕動弱。一次開放的肛門幾乎 沒有排泄物，即使有排泄物量也極少。以後可以看到水樣便排 出。到這個時候，使用前述的人工肛門用具是合適的。能充分經口攝入食品，停止使用抗生 素，水樣便轉復成軟便，通常要在術后1周～10d左右。這個時期使用價錢便宜的一次性的集