客觀感覺障礙

客觀感覺障礙

客觀感覺障礙系感覺誘導障礙,是指機體感受系統對外界刺激不能產生正常的感覺反應。神經系統的各種損害當涉及到感受器、傳導通路和感覺中樞時,均可產生感覺誘導障礙,最常見的影響因素有神經系統及周圍組織腫瘤、外傷、感染、中毒、變性、神經營養障礙及腦血管疾病等。

病因病理病機


感覺誘導障礙根據病變性質不同而不同。病變造成神經系統破壞時產生感覺減退或消失,對神經系統產生刺激時產生感覺過敏、感覺過度或感覺倒錯等。感覺減退系刺激閾值(抑制性)增高而反應性降低;感覺過敏系因反應性增高或感覺閾值降低引起的,主要為痛、觸覺的敏感;感覺過度為感覺閾值增高且反應時延長所致。

臨床表現


常見感覺誘導障礙的臨床表現有如下幾點:
1.感覺喪失或減低:患者在意識清晰的情況下對刺激不能感知或感受力下低。可累及全部感覺或某一感覺。
2.感覺過敏:用較弱的刺激即產生較為強烈的反應。多見痛覺過敏。
3.感覺過度:用較強的刺激后,經一潛伏期患者才感受到強烈的定位不明確的不適感,患者不能指出刺激部位、不能判別刺激的強度和性質。
4.感覺倒錯:對刺激性質判斷錯誤。如將冷沉誤認為熱覺,將痛覺誤認為觸覺等。
5.對位感覺:刺激—側肢體,對側相應部位也能感受到刺激。
6.疼痛共感:給予—疼痛刺激時,在身體的非刺激部位也出現疼痛。如刺激手指時前臂感到疼痛。
客觀感覺障礙
臨床表現:1.感覺喪失或減低;2.感覺過敏,用較弱的刺激即產生較為強烈的反應。
疑似病例:陳凱歌
相關行為:因為《一個饅頭引發的血案》而發飆。
經典語錄:陳凱歌說:“人不能無恥到這個地步。”
診斷結果:未確診

診斷


痛覺

用大頭針均勻刺激皮膚,觀察並詢問其疼痛程度。

溫度感

用分別裝有5~10℃和40℃~45℃的試管,在閉目的情況下,輪番接觸患者皮膚,囑其說出冷或熱的感覺。接觸時間為2~3秒。

觸覺

患者閉眼,用毛刷或棉簽輕觸其皮膚,問其有無感知或觸到幾次,此種方法用於檢查原始觸覺。檢查識別知覺時,令患者閉眼,在檢查部位寫字或划些簡單圖形,囑患者說出所定文字與圖形。

位置覺

①患者閉眼,被動檢查患者的肢體,如指、趾等,患者能正確說出這些部位的活動、方向和所處的位置;
②拇指試驗:患者閉眼,囑其伸直前臂和拇指,使其作腕關節伸屈活動2~3次,然後囑其用對側拇指或示指去摸該側的拇指,正常時呈直線運動摸到;
③合掌試驗:患者閉眼,囑兩手合掌,兩手能交互合掌為正常。

震動覺

用128HZ的音叉置於突出的骨上,詢問有無震動,並作雙側和上下對比。

實體覺

①患者閉眼,囑其指出刺激點是一點還是二點,並指出兩點刺激的最小距離,與正常範圍作對照;
②用手撫摸物體,讓其說出物體的名稱。

手套(襪子)型感覺障礙


(glove anesthesia)

急性感染性多發性神經炎

(acute infective polyneuritis)
病因尚未明了,常於各種急性發熱性疾病之後發生,其特徵是多數周圍神經受損,呈現對稱性分佈,近端重於遠端,迅速由下及上發展,嚴重者出現吞咽困難和呼吸困難。感覺障礙較運動障礙輕,常呈手套、襪子樣感覺減退,肌肉壓痛,有些患者有自發性疼痛和肢體遠端的感覺異常。

末梢神經炎

(terminal neuritis)
為各種因素所引起的多發性周圍神經損害,雖病因不同,但有共同的臨床表現:肢體遠端對稱性感覺、運動和植物神經障礙。肢體遠端輕癱或全癱、肌張力低下,腱反射減弱或消失,肌肉萎縮,或有垂腕、垂足。受累肢體首先出現感覺異常,有蟻走、針刺、燒灼感或刺痛,與此同時或稍後出現肢體遠端對稱性深淺感覺的減退或消失。呈或長或短的手套、襪子樣分佈。

糖尿病性周圍神經炎

(polyneuritis in diabetes)
感覺障礙以淺感覺減退或消失為多,也可表現為感覺過敏,常伴有各種感覺異常如針刺樣痛、燒灼痛或冷痛、蟻走感和麻木感。

維生素B1缺乏性周圍神經炎

(polyneuritis in vitamine B1 deficency)
可因長期攝入量不足,吸收不良和新陳代謝需要過多引起,表現為痛、溫、觸覺減退或消失,偶有感覺過敏,呈手套和襪子樣分佈或區域性分佈,四肢常有麻木、灼痛、蟻走感、夜間尤甚。肌肉和神經干有壓痛,可伴有神經損害。癥狀多嚴重而持久。條、塊狀感覺減退(streak sensory disturbance)

三叉神經損害

(trigeminal lesion)
三叉神經周圍性麻痹。限於面部皮膚、結膜、角膜、口腔、舌齶及鼻腔粘膜的感覺缺失,角膜反射消失。若僅鼻部、眼部、前額部及頭皮前半部感覺障礙,則為三叉神經第一支(眼支)的損害;口唇部、頰部上及顳部前端的感覺障礙為三叉神經第二支(上頜支)損害;下頜部、頰部下半及顳部感覺障礙為三叉神經第三支(下頜支)損害。常伴有嚼肌,顳肌萎縮,張口時下頜向病側偏斜。常見疾病為:鼻咽癌、中顱窩腦膜瘤,半月節腫瘤、動脈瘤、聽神經瘤、腦膜炎、岩尖炎等。

單一脊神經損害

(single spianl nerve injury)
1.單神經炎(mononeuritis)
在某神經支配區出現限局性感覺障礙,由於兩個相鄰的神經是重疊支配的,感覺障礙區常小於該神經分佈區。
2.多數單神經炎(mononeuritis multiplex)
通常以一個周圍性神經受損的疼痛、感覺異常和運動障礙開始,在數小時至數日內進行性發展,其他神經也受累。下肢較上肢多見。常見於結節性多動脈炎、類風濕性失節炎和麻風等。
3.橈神經麻痹(radial nerve palsies)
上臂、前臂的頊、拇指及第一、第二掌骨間隙背面感覺減退或喪失。伴垂腕,一般為高位損傷;肱骨中三分之一以下損傷時,感覺障礙僅限於拇指及第一、二掌骨間隙背側的極小部分;肱滑下三分之一以下損傷常無感覺障礙及垂腕。主要為外傷、鉛中毒和橈神經受壓迫所致。
4.正中神經麻痹(median nerve palsies)
手掌橈側、三指和環指的橈側一半感覺減退或缺失,伴針刺樣疼痛或麻木感。正中神經在上臂受損時,發生完全麻痹,大魚際肌萎縮,手呈“猿手”狀,常見於刀槍傷及肱骨骨折;腕部病變損傷正中神經,橈側三指感覺障礙和拇指運動障礙,常見疾病為腕部慢性勞損、腕管內腱鞘囊腫、腕骨骨折、關節炎、肢端肥大、粘液水腫及手腕化膿感染等。
5.尺神經麻痹(ulnar nerve palsies)
手掌及手背尺側、整個小指及環指的尺側半感覺減退或喪失,尤以小指為重,常呈“爪形手”。常見病因有外傷、壓迫和麻風等。
6.腓總神經麻痹(palsies of nervus peroneus communis)
小腿前外側和足背感覺減退或喪失,伴足下垂和跨閾步態。
7.脛神經麻痹(tibial never palsies)
足底、足外緣感覺減退或喪失,足呈“爪形”並向外側外翻、外展。
8.股外側皮神經炎(lateral femoral cutaneous neuritis)
大腿前外大腿交外側下2/3區出現針刺、燒灼性疼痛或麻木,局部感覺過敏或感覺減退、缺失。久站或走路后癥狀加劇。多為一側性,偶為雙側,多因外傷或受壓致病。
9.生殖股神經損害(genliafemoral nerve injury)
腹股溝內下側及陰囊前部感覺減退、麻木和精索神經痛(疼痛沿精索放散)。
10.股神經麻痹(femoral nerve palsies)
大腿前面及小腿內側感覺減退或喪失,刺激時有灼性神經痛,俯卧及直抬患肢時疼痛加劇(Wasserman氏征陽性)。步行時也伸出健足,然後將病足拖拉到一起,步伐細小。常見於盆腔腫瘤、腰大肌膿腫、骨盆和股骨骨折、髖關節脫位等。

節段性(帶狀)感覺障礙


(segmental sensory disturbance)

神經叢損害

(nerve plexus lesions)
1.臂叢神經損害(brachial plexus lesions)
(1)上部臂叢神經麻痹(Duchenne-Erb氏型):三角肌、前臂橈側及拇指外側半出現感覺減退或消失,局部有麻感,伴上肢外展、前臂屈曲及手外旋障礙。系頸5.6神經損害引起。
(2)中部臂叢神經麻木痹:感覺障礙位於手背的一小部分,伴前臂肌與伸腕肌麻痹。系頸7神經損害引起。
(3)下臂叢神經麻痹(Dejerine-Klumpke氏型):感覺障礙沿正中和尺神經分佈,呈前臂及小手指局限性感覺減退或消失,Horner氏征陽性。系頸8和胸1神經損害引起。
(4)全臂叢神經麻痹:感覺障礙分佈於肩部三角肌區、肘關節上部、前臂及手部,僅上臂內側無感覺障礙,伴單側上肢癱瘓。常見於外傷、炎症和腫瘤。
2.腰神經叢損害(lumbus plexus lesions):腹股溝前、外側和小腿的前、內側感覺減退或缺失,伴以麻木感,針刺樣痛或神經放電樣感覺。常因腹膜后腫瘤或髂腰肌內出血致胸口至腰4神經損害引起。
3.坐骨神經叢損害(sciatic nerve plexus lesions):小腿前外側、足的后外側及第4.5趾感覺減退或喪失,常有感覺過敏和坐骨神經病,並放至腓神經支配區。系腰4至骶3神經損害引起。
4.陰部神經叢損害:在肛周、會陰區和尾骨尖部呈馬鞍型感覺減退或喪失。系骶2或骶4神經損害引起。

神經根損害

(nerve root lesions)
1.頸神經根損害:一側頸神經損害時,可以出現同側枕、頸、肩及上肢等區域各種類型的感覺障礙,伴有神經根刺激癥狀—根痛、放射痛,若為單神經根損害,感覺障礙區則局限,對應關係數:枕部為頸2、頸部為頸3、肩部為頸4。頸58的根神經損害的臨床表現同相應的臂叢神經麻痹。有無根痛是其主要鑒別點。
2.胸神經根損害:胸神經根損害時,其節段性表現最為明顯,呈節段性感覺減退或消失、感覺過敏或感覺過度,伴針刺樣痛、燒灼痛、疼痛沿肋間神經放射。單神經根損害的感覺減退不明顯或比實際界限小的多;多神經根損害,感覺障礙的上、下界要比實際損害低或高1—2個節段。神經根損害與胸、腹部感覺障礙的節段性分佈關係為:胸2:第一肋間皮表,胸4:乳線,胸7:肋弓下緣,胸10:臍水平,腰①:腹股溝。
3.腰神經根損害(lumbus nerve root lesions):
(1)腰3神經損害:僅在大腿外側及前面出現感覺減退或者過敏,疼痛從臂部後面放射到股骨粗隆,大腿前、外側、股骨下端及內踝部,膝腱反射減弱或消失。
(2)腰4神經根損害:臀部外側,股骨外上至膝關節前面,小腿前內側至足的內面出現感覺障礙,且以下段明顯,疼痛沿此分佈區自臀部向足弓放射,同時伴有股四頭肌及脛骨前肌麻痹。
(3)腰5神經根損害:小腿外側、足跟背面、拇趾背面及外側感覺減退,疼痛自臂后經大腿、膝關節、小腿外側斜向足背放射至拇趾。
(4)腰4~5神經根損害:除有腰4和腰5神經根損害的各自表現外,尤為小腿外側面至足背的感覺障礙突出,伴有足趾背屈障礙,尤以拇趾背屈障礙為著。
4.骶神經根損害:
(1)骶1神經根損害:大腿后外側、小腿後部至足外側面出現感覺障礙,疼痛自臀部後面沿其神經分佈區放射至小趾。
(2)腰5骶1神經根聯合損害;小腿前後及外側至足底部全部出現感覺障礙,疼痛自臀後放射至相應區域,伴小腿三頭肌、屈跖肌麻痹,跟腱反射減退或消失。
5.馬尾神經根損害:馬尾神經根損害時,可以表現為腰2以下各種神經損害癥狀。全馬尾損害時,感覺障礙分界清楚,上界前為腹股溝,後為髂骨上端的水平線,在此以下,臀部、會陰及下肢全部出現感覺障礙,伴有自發痛(電擊痛)、會陰有異常感覺並向下肢放射,常有痛性感覺遲頓。馬尾損害的高度、程度不同。其上、下界可有不同。

脊髓損害

(spinal card lesions)
1.后角損害:病變同側呈節段性分離性感覺障礙,受損神經分佈區痛、溫覺減退或消失,觸覺和深感覺正常,疼痛常不如后根損害嚴重。髓內病變時,痛溫覺障礙從病變節段逐漸向下發展;髓外病變時,則從下肢向上擴展,且常伴病變同側的神經根刺疼痛。
2.前聯合損害:呈對稱性節段性感覺障礙,雙側均產生區域性痛溫覺減退或消失,觸覺及深感覺保存。
脊髓損害產生節段性感覺障礙最常見於脊髓空洞症和髓內、外腫瘤早期。

交叉性感覺障礙


(contralateral sensory disturbance)

脊髓損害

脊髓性交叉性感覺障礙常因損害脊髓後腦束和脊髓后索所致,有的病變涉及神經根。常表現為病變水平以下雙側分離性感覺障礙,即同側深感覺障礙而痛溫覺正常,對側痛、溫覺障礙現象—感覺過敏帶。若脊髓半側損害不完全時,可僅表現出對側痛、溫覺障礙。髓內病變時,痛、溫覺障礙從病變節段逐漸向下擴展,但肛周皮膚痛覺正常;髓外病變則從下肢向上發展。壓迫性病變常以溫覺、痛覺和觸覺分別出現障礙的順序發展;急性病變(如外傷),常出現病變同側一過性痛覺過敏,其恢復先從下肢開始依次向上。

延髓損害

(medullary bulb lesions)
1.延髓內部病變:損害內側丘系,產生病灶對側肢體深淺感覺分離現象—深感覺缺失、痛溫覺正常。
2.延髓外側病變:損害三叉神經降核和脊髓後腦束,產生同側面部和對機時面部以下半身感覺障礙。同側面部皮膚、口腔粘膜、舌、軟齶和咽部感覺減退或消失;對側頸部、上下肢、軀幹痛溫覺障礙,病變廣泛者深感覺減退或缺失。病變位於延髓與上頸髓交界部,面部感覺障礙位於面周邊部;病變位於延髓上端,同側感覺障礙位於口周圍。延髓交叉性感覺障礙多見於小腦後下動脈血栓形成。

腦橋損害

(pons cerebelli lesions)
腦橋上部損害一般無交叉性感覺障礙。腦橋下部損害,同側面部口周圍感覺減退,對側肢體痛溫覺障礙,伴咀嚼肌麻痹。

偏側性感覺障礙


(hemianesthesia)

腦幹損害

腦橋上部和中腦損害時出現偏側性感覺障礙,對側面部和偏身感覺障礙,脊髓空洞型表現為痛,溫覺減弱而深感覺正常,脊髓癆型表現為深感覺與識別觸覺障礙而痛溫覺正常,嚴重者深淺感覺全部障礙。感覺障礙以面部較輕,病變恢復時亦從面部開始,順次使感覺障礙上界下移。

丘腦損害

病灶對側面部及軀體的偏身深、淺感覺減退或缺失,以深感覺和觸覺障礙為著,痛、溫覺障礙較輕。閉早退時因手指位置覺障礙而呈手足徐動樣不隨意運動。常伴有感覺過度或感覺倒錯。特徵性的感覺障礙為偏身自發性疼痛,即丘腦痛,常為發作性劇痛或持續性刺痛或持續痛呈發作性加劇,可因各種刺激(如摩擦、壓迫、寒冷、聲響等)而使疼痛加重。主要見於腦血管病。

內囊損害

對側顏面、頰粘膜、舌、軀幹及上、下肥等部位痛、溫、觸覺減退或缺失,與運動障礙,視野障礙形成三偏征(對側偏癱、偏身感覺障礙、同側同向偏盲)。上肢位置覺障礙突出,上、下肢遠端較近端感覺障礙突出,痛溫覺障礙較深感覺障礙嚴重,軀幹正中線或距正中線23cm的範圍內感覺障礙較輕。

單肢性感覺障礙


(monopareststhesia)

皮質損害

頂葉中內后回病變時出現感覺障礙。單側中央后回損害表現為偏側型感覺障礙,中央后回灶性損害表現為單肢性感覺障礙,或條塊帶狀射體障礙。以位置覺、識別觸覺和實體覺障礙最為突出,痛溫覺、震動覺正常,以遠端明顯。帶有麻木感、蟻行感等異常感覺。可有感覺型癲癇發作。

假性神經根型感覺障礙

是大腦皮質病變的特殊類型,常回腦外傷和顱內腫瘤引起。
上肢多於下肢,最常見的表現有三種:
①上肢橈側頸5.6神經分佈區呈條帶狀感覺障礙;
②上肢尺側頸8胸1神經分佈區感覺障礙;
③手套狀感覺障礙,類似頸7.8神經損害。三種表現同時發生,則表現為單肢性感覺障。此類感覺障礙不伴有運動障礙。

斑塊狀感覺障礙


(Psoriasis sensory diseurbance)

多數性單神經炎

感覺障礙通常開始於某一末梢神經支配區,在數小時或數天內其他神經亦受累,感覺障礙區不連續、不對稱,呈斑塊狀感覺障礙減退或缺失,各部位感覺和程度及發展不平衡,在任何區域都可單獨表現為加重、級解和複發。下肢多見,常因相應部位的疼痛和運動障礙而被發現。為膠原性血管病變所致。

癔症

癔症性感覺障礙可表現為偏側型、半身型、手套型、襪型、單肢型、條塊型和班塊型,以半身型最為多見,以斑塊型鑒別最為困難。感覺障礙可為感覺過敏、感覺減退或消失,或有蟻行感。
癔症性感覺障礙具有下述特點:
①範圍與神經分佈不一致;出現在一個神經的兩個區域、兩條神經的相鄰區域;感覺障礙的界線恰在正中線上,或與四肢長軸垂直、呈齒輪狀、環狀。
②深淺感覺全部受損:各部位感覺障礙表現既重又基本平衡,幾乎呈同等程度。
③複合性:可同時具有幾種類型的感覺障礙。
④易變性:可因暗示而改變感覺障礙部位、範圍和程度。⑤矛盾性:全部感覺缺失卻無感覺性共濟失調或肌麻痹,溫度覺缺失而無燙傷。