客觀感覺障礙

感覺誘導障礙根據病變性質不同而不同。病變造成神經系統破壞時產生感覺減退或消失，對神經系統產生刺激時產生感覺過敏、感覺過度或感覺倒錯等。感覺減退系刺激閾值（抑制性）增高而反應性降低；感覺過敏系因反應性增高或感覺閾值降低引起的，主要為痛、觸覺的敏感；感覺過度為感覺閾值增高且反應時延長所致。

常見感覺誘導障礙的臨床表現有如下幾點：

1.感覺喪失或減低：患者在意識清晰的情況下對刺激不能感知或感受力下低。可累及全部感覺或某一感覺。

2.感覺過敏：用較弱的刺激即產生較為強烈的反應。多見痛覺過敏。

3.感覺過度：用較強的刺激后，經一潛伏期患者才感受到強烈的定位不明確的不適感，患者不能指出刺激部位、不能判別刺激的強度和性質。

4.感覺倒錯：對刺激性質判斷錯誤。如將冷沉誤認為熱覺，將痛覺誤認為觸覺等。

5.對位感覺：刺激—側肢體，對側相應部位也能感受到刺激。

6.疼痛共感：給予—疼痛刺激時，在身體的非刺激部位也出現疼痛。如刺激手指時前臂感到疼痛。

客觀感覺障礙

臨床表現：1.感覺喪失或減低；2.感覺過敏，用較弱的刺激即產生較為強烈的反應。

疑似病例：陳凱歌

相關行為：因為《一個饅頭引發的血案》而發飆。

經典語錄：陳凱歌說：“人不能無恥到這個地步。”

診斷結果：未確診

用大頭針均勻刺激皮膚，觀察並詢問其疼痛程度。

用分別裝有5～10℃和40℃～45℃的試管，在閉目的情況下，輪番接觸患者皮膚，囑其說出冷或熱的感覺。接觸時間為2～3秒。

患者閉眼，用毛刷或棉簽輕觸其皮膚，問其有無感知或觸到幾次，此種方法用於檢查原始觸覺。檢查識別知覺時，令患者閉眼，在檢查部位寫字或划些簡單圖形，囑患者說出所定文字與圖形。

①患者閉眼，被動檢查患者的肢體，如指、趾等，患者能正確說出這些部位的活動、方向和所處的位置；

②拇指試驗：患者閉眼，囑其伸直前臂和拇指，使其作腕關節伸屈活動2～3次，然後囑其用對側拇指或示指去摸該側的拇指，正常時呈直線運動摸到；

③合掌試驗：患者閉眼，囑兩手合掌，兩手能交互合掌為正常。

用128HZ的音叉置於突出的骨上，詢問有無震動，並作雙側和上下對比。

①患者閉眼，囑其指出刺激點是一點還是二點，並指出兩點刺激的最小距離，與正常範圍作對照；

②用手撫摸物體，讓其說出物體的名稱。

（glove anesthesia）

（acute infective polyneuritis）

病因尚未明了，常於各種急性發熱性疾病之後發生，其特徵是多數周圍神經受損，呈現對稱性分佈，近端重於遠端，迅速由下及上發展，嚴重者出現吞咽困難和呼吸困難。感覺障礙較運動障礙輕，常呈手套、襪子樣感覺減退，肌肉壓痛，有些患者有自發性疼痛和肢體遠端的感覺異常。

（terminal neuritis）

為各種因素所引起的多發性周圍神經損害，雖病因不同，但有共同的臨床表現：肢體遠端對稱性感覺、運動和植物神經障礙。肢體遠端輕癱或全癱、肌張力低下，腱反射減弱或消失，肌肉萎縮，或有垂腕、垂足。受累肢體首先出現感覺異常，有蟻走、針刺、燒灼感或刺痛，與此同時或稍後出現肢體遠端對稱性深淺感覺的減退或消失。呈或長或短的手套、襪子樣分佈。

（polyneuritis in diabetes）

感覺障礙以淺感覺減退或消失為多，也可表現為感覺過敏，常伴有各種感覺異常如針刺樣痛、燒灼痛或冷痛、蟻走感和麻木感。

（polyneuritis in vitamine B1 deficency）

可因長期攝入量不足，吸收不良和新陳代謝需要過多引起，表現為痛、溫、觸覺減退或消失，偶有感覺過敏，呈手套和襪子樣分佈或區域性分佈，四肢常有麻木、灼痛、蟻走感、夜間尤甚。肌肉和神經干有壓痛，可伴有神經損害。癥狀多嚴重而持久。條、塊狀感覺減退（streak sensory disturbance）

（trigeminal lesion）

三叉神經周圍性麻痹。限於面部皮膚、結膜、角膜、口腔、舌齶及鼻腔粘膜的感覺缺失，角膜反射消失。若僅鼻部、眼部、前額部及頭皮前半部感覺障礙，則為三叉神經第一支（眼支）的損害；口唇部、頰部上及顳部前端的感覺障礙為三叉神經第二支（上頜支）損害；下頜部、頰部下半及顳部感覺障礙為三叉神經第三支（下頜支）損害。常伴有嚼肌，顳肌萎縮，張口時下頜向病側偏斜。常見疾病為：鼻咽癌、中顱窩腦膜瘤，半月節腫瘤、動脈瘤、聽神經瘤、腦膜炎、岩尖炎等。

（single spianl nerve injury）

1.單神經炎（mononeuritis）

在某神經支配區出現限局性感覺障礙，由於兩個相鄰的神經是重疊支配的，感覺障礙區常小於該神經分佈區。

2.多數單神經炎（mononeuritis multiplex）

通常以一個周圍性神經受損的疼痛、感覺異常和運動障礙開始，在數小時至數日內進行性發展，其他神經也受累。下肢較上肢多見。常見於結節性多動脈炎、類風濕性失節炎和麻風等。

3.橈神經麻痹（radial nerve palsies）

上臂、前臂的頊、拇指及第一、第二掌骨間隙背面感覺減退或喪失。伴垂腕，一般為高位損傷；肱骨中三分之一以下損傷時，感覺障礙僅限於拇指及第一、二掌骨間隙背側的極小部分；肱滑下三分之一以下損傷常無感覺障礙及垂腕。主要為外傷、鉛中毒和橈神經受壓迫所致。

4.正中神經麻痹（median nerve palsies）

手掌橈側、三指和環指的橈側一半感覺減退或缺失，伴針刺樣疼痛或麻木感。正中神經在上臂受損時，發生完全麻痹，大魚際肌萎縮，手呈“猿手”狀，常見於刀槍傷及肱骨骨折；腕部病變損傷正中神經，橈側三指感覺障礙和拇指運動障礙，常見疾病為腕部慢性勞損、腕管內腱鞘囊腫、腕骨骨折、關節炎、肢端肥大、粘液水腫及手腕化膿感染等。

5.尺神經麻痹（ulnar nerve palsies）

手掌及手背尺側、整個小指及環指的尺側半感覺減退或喪失，尤以小指為重，常呈“爪形手”。常見病因有外傷、壓迫和麻風等。

6.腓總神經麻痹（palsies of nervus peroneus communis）

小腿前外側和足背感覺減退或喪失，伴足下垂和跨閾步態。

7.脛神經麻痹（tibial never palsies）

足底、足外緣感覺減退或喪失，足呈“爪形”並向外側外翻、外展。

8.股外側皮神經炎（lateral femoral cutaneous neuritis）

大腿前外大腿交外側下2/3區出現針刺、燒灼性疼痛或麻木，局部感覺過敏或感覺減退、缺失。久站或走路后癥狀加劇。多為一側性，偶為雙側，多因外傷或受壓致病。

9.生殖股神經損害（genliafemoral nerve injury）

腹股溝內下側及陰囊前部感覺減退、麻木和精索神經痛(疼痛沿精索放散)。

10.股神經麻痹(femoral nerve palsies)

大腿前面及小腿內側感覺減退或喪失，刺激時有灼性神經痛，俯卧及直抬患肢時疼痛加劇（Wasserman氏征陽性）。步行時也伸出健足，然後將病足拖拉到一起，步伐細小。常見於盆腔腫瘤、腰大肌膿腫、骨盆和股骨骨折、髖關節脫位等。

（segmental sensory disturbance）

（nerve plexus lesions）

1.臂叢神經損害(brachial plexus lesions)

（1）上部臂叢神經麻痹（Duchenne-Erb氏型）:三角肌、前臂橈側及拇指外側半出現感覺減退或消失，局部有麻感，伴上肢外展、前臂屈曲及手外旋障礙。系頸5.6神經損害引起。

（2）中部臂叢神經麻木痹：感覺障礙位於手背的一小部分，伴前臂肌與伸腕肌麻痹。系頸7神經損害引起。

（3）下臂叢神經麻痹（Dejerine-Klumpke氏型）:感覺障礙沿正中和尺神經分佈，呈前臂及小手指局限性感覺減退或消失,Horner氏征陽性。系頸8和胸1神經損害引起。

（4）全臂叢神經麻痹：感覺障礙分佈於肩部三角肌區、肘關節上部、前臂及手部，僅上臂內側無感覺障礙，伴單側上肢癱瘓。常見於外傷、炎症和腫瘤。

2.腰神經叢損害（lumbus plexus lesions）:腹股溝前、外側和小腿的前、內側感覺減退或缺失，伴以麻木感，針刺樣痛或神經放電樣感覺。常因腹膜后腫瘤或髂腰肌內出血致胸口至腰4神經損害引起。

3.坐骨神經叢損害（sciatic nerve plexus lesions）:小腿前外側、足的后外側及第4.5趾感覺減退或喪失，常有感覺過敏和坐骨神經病，並放至腓神經支配區。系腰4至骶3神經損害引起。

4.陰部神經叢損害：在肛周、會陰區和尾骨尖部呈馬鞍型感覺減退或喪失。系骶2或骶4神經損害引起。

(nerve root lesions)

1.頸神經根損害：一側頸神經損害時，可以出現同側枕、頸、肩及上肢等區域各種類型的感覺障礙，伴有神經根刺激癥狀—根痛、放射痛，若為單神經根損害，感覺障礙區則局限，對應關係數：枕部為頸2、頸部為頸3、肩部為頸4。頸58的根神經損害的臨床表現同相應的臂叢神經麻痹。有無根痛是其主要鑒別點。

2.胸神經根損害：胸神經根損害時，其節段性表現最為明顯，呈節段性感覺減退或消失、感覺過敏或感覺過度，伴針刺樣痛、燒灼痛、疼痛沿肋間神經放射。單神經根損害的感覺減退不明顯或比實際界限小的多；多神經根損害，感覺障礙的上、下界要比實際損害低或高1—2個節段。神經根損害與胸、腹部感覺障礙的節段性分佈關係為：胸2:第一肋間皮表，胸4：乳線，胸7：肋弓下緣，胸10：臍水平，腰①:腹股溝。

3.腰神經根損害（lumbus nerve root lesions）：

（1）腰3神經損害：僅在大腿外側及前面出現感覺減退或者過敏，疼痛從臂部後面放射到股骨粗隆，大腿前、外側、股骨下端及內踝部，膝腱反射減弱或消失。

（2）腰4神經根損害：臀部外側，股骨外上至膝關節前面，小腿前內側至足的內面出現感覺障礙，且以下段明顯，疼痛沿此分佈區自臀部向足弓放射，同時伴有股四頭肌及脛骨前肌麻痹。

（3）腰5神經根損害：小腿外側、足跟背面、拇趾背面及外側感覺減退，疼痛自臂后經大腿、膝關節、小腿外側斜向足背放射至拇趾。

（4）腰4～5神經根損害：除有腰4和腰5神經根損害的各自表現外，尤為小腿外側面至足背的感覺障礙突出，伴有足趾背屈障礙，尤以拇趾背屈障礙為著。

4.骶神經根損害：

（1）骶1神經根損害：大腿后外側、小腿後部至足外側面出現感覺障礙，疼痛自臀部後面沿其神經分佈區放射至小趾。

（2）腰5骶1神經根聯合損害；小腿前後及外側至足底部全部出現感覺障礙，疼痛自臀後放射至相應區域，伴小腿三頭肌、屈跖肌麻痹，跟腱反射減退或消失。

5.馬尾神經根損害：馬尾神經根損害時，可以表現為腰2以下各種神經損害癥狀。全馬尾損害時，感覺障礙分界清楚，上界前為腹股溝，後為髂骨上端的水平線，在此以下，臀部、會陰及下肢全部出現感覺障礙，伴有自發痛（電擊痛）、會陰有異常感覺並向下肢放射，常有痛性感覺遲頓。馬尾損害的高度、程度不同。其上、下界可有不同。

（spinal card lesions）

1.后角損害：病變同側呈節段性分離性感覺障礙，受損神經分佈區痛、溫覺減退或消失，觸覺和深感覺正常，疼痛常不如后根損害嚴重。髓內病變時，痛溫覺障礙從病變節段逐漸向下發展；髓外病變時，則從下肢向上擴展，且常伴病變同側的神經根刺疼痛。

2.前聯合損害：呈對稱性節段性感覺障礙，雙側均產生區域性痛溫覺減退或消失，觸覺及深感覺保存。

脊髓損害產生節段性感覺障礙最常見於脊髓空洞症和髓內、外腫瘤早期。

（contralateral sensory disturbance）

脊髓性交叉性感覺障礙常因損害脊髓後腦束和脊髓后索所致，有的病變涉及神經根。常表現為病變水平以下雙側分離性感覺障礙，即同側深感覺障礙而痛溫覺正常，對側痛、溫覺障礙現象—感覺過敏帶。若脊髓半側損害不完全時，可僅表現出對側痛、溫覺障礙。髓內病變時，痛、溫覺障礙從病變節段逐漸向下擴展，但肛周皮膚痛覺正常；髓外病變則從下肢向上發展。壓迫性病變常以溫覺、痛覺和觸覺分別出現障礙的順序發展；急性病變（如外傷），常出現病變同側一過性痛覺過敏，其恢復先從下肢開始依次向上。

（medullary bulb lesions）

1.延髓內部病變：損害內側丘系，產生病灶對側肢體深淺感覺分離現象—深感覺缺失、痛溫覺正常。

2.延髓外側病變：損害三叉神經降核和脊髓後腦束，產生同側面部和對機時面部以下半身感覺障礙。同側面部皮膚、口腔粘膜、舌、軟齶和咽部感覺減退或消失；對側頸部、上下肢、軀幹痛溫覺障礙，病變廣泛者深感覺減退或缺失。病變位於延髓與上頸髓交界部，面部感覺障礙位於面周邊部；病變位於延髓上端，同側感覺障礙位於口周圍。延髓交叉性感覺障礙多見於小腦後下動脈血栓形成。

（pons cerebelli lesions）

腦橋上部損害一般無交叉性感覺障礙。腦橋下部損害，同側面部口周圍感覺減退，對側肢體痛溫覺障礙，伴咀嚼肌麻痹。

（hemianesthesia）

腦橋上部和中腦損害時出現偏側性感覺障礙，對側面部和偏身感覺障礙，脊髓空洞型表現為痛，溫覺減弱而深感覺正常，脊髓癆型表現為深感覺與識別觸覺障礙而痛溫覺正常，嚴重者深淺感覺全部障礙。感覺障礙以面部較輕，病變恢復時亦從面部開始，順次使感覺障礙上界下移。

病灶對側面部及軀體的偏身深、淺感覺減退或缺失，以深感覺和觸覺障礙為著，痛、溫覺障礙較輕。閉早退時因手指位置覺障礙而呈手足徐動樣不隨意運動。常伴有感覺過度或感覺倒錯。特徵性的感覺障礙為偏身自發性疼痛，即丘腦痛，常為發作性劇痛或持續性刺痛或持續痛呈發作性加劇，可因各種刺激（如摩擦、壓迫、寒冷、聲響等）而使疼痛加重。主要見於腦血管病。

對側顏面、頰粘膜、舌、軀幹及上、下肥等部位痛、溫、觸覺減退或缺失，與運動障礙，視野障礙形成三偏征（對側偏癱、偏身感覺障礙、同側同向偏盲）。上肢位置覺障礙突出，上、下肢遠端較近端感覺障礙突出，痛溫覺障礙較深感覺障礙嚴重，軀幹正中線或距正中線23cm的範圍內感覺障礙較輕。

（monopareststhesia）

頂葉中內后回病變時出現感覺障礙。單側中央后回損害表現為偏側型感覺障礙，中央后回灶性損害表現為單肢性感覺障礙，或條塊帶狀射體障礙。以位置覺、識別觸覺和實體覺障礙最為突出，痛溫覺、震動覺正常，以遠端明顯。帶有麻木感、蟻行感等異常感覺。可有感覺型癲癇發作。

是大腦皮質病變的特殊類型，常回腦外傷和顱內腫瘤引起。

上肢多於下肢，最常見的表現有三種:

①上肢橈側頸5.6神經分佈區呈條帶狀感覺障礙；

②上肢尺側頸8胸1神經分佈區感覺障礙；

③手套狀感覺障礙，類似頸7.8神經損害。三種表現同時發生，則表現為單肢性感覺障。此類感覺障礙不伴有運動障礙。

（Psoriasis sensory diseurbance）

感覺障礙通常開始於某一末梢神經支配區，在數小時或數天內其他神經亦受累，感覺障礙區不連續、不對稱，呈斑塊狀感覺障礙減退或缺失，各部位感覺和程度及發展不平衡，在任何區域都可單獨表現為加重、級解和複發。下肢多見，常因相應部位的疼痛和運動障礙而被發現。為膠原性血管病變所致。

癔症性感覺障礙可表現為偏側型、半身型、手套型、襪型、單肢型、條塊型和班塊型，以半身型最為多見，以斑塊型鑒別最為困難。感覺障礙可為感覺過敏、感覺減退或消失，或有蟻行感。

癔症性感覺障礙具有下述特點:

①範圍與神經分佈不一致；出現在一個神經的兩個區域、兩條神經的相鄰區域；感覺障礙的界線恰在正中線上，或與四肢長軸垂直、呈齒輪狀、環狀。

②深淺感覺全部受損：各部位感覺障礙表現既重又基本平衡，幾乎呈同等程度。

③複合性：可同時具有幾種類型的感覺障礙。

④易變性：可因暗示而改變感覺障礙部位、範圍和程度。⑤矛盾性：全部感覺缺失卻無感覺性共濟失調或肌麻痹，溫度覺缺失而無燙傷。