社區獲得性肺炎
社區獲得性肺炎
社區徠獲得性肺炎（CAP）是指在醫院外發生的感染性肺實質（包括肺泡壁）炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。國內目前還缺乏有關的流行病學資料。根據歐美的資料，年發病率在5～11/1000人。總體病死率大約1％～5％，其中重症肺炎病死率可達到40％～50％。臨床主要表現為畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。不同病原體引起的社區獲得性肺炎癥狀有不同。社區獲得性肺炎的治療分為一般治療和特異性治療。特異性治療就是抗感染治療。在明確診斷後，首先判斷危重程度，然後分為一般性門診治療、住院治療或重症加強護理病房（ICU）治療。對於需要收入ICU治療的患者，一般需要儘快應用抗生素。本病的急性病程會影響患者的生活和工作。患者如感染耐葯菌、有基礎肺部疾病，易發生重症肺炎、呼吸衰竭、ARDS等，會造成呼吸系統、全身器官嚴重損害。社區獲得性肺炎獨立預后因素包括酗酒、哮喘、免疫抑制、高齡和吸煙。另外，患者如感染耐葯菌、有基礎肺部疾病及合併症、併發症多的，往往預后較差。
● 呼吸內科或內科
● 社區獲得性肺炎的發生取決於兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數量多、毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防禦系統損害，即可發生社區獲得性肺炎。
● 一般在受涼、勞累、上呼吸道感染後繼發肺炎。
● 青壯年在受涼、勞累、酗酒、靜脈吸毒后易出現發熱、咳嗽、咳痰等。
● 老年人誤吸較為常見，尤其是腦血管意外患者。
● 未接種肺炎球菌疫苗的老年人，尤其合併免疫功能受損者（如患有慢性疾病、腫瘤、長期服用免疫抑製藥物等），肺內有結構性病變的患者（如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺囊腫等），是本病易感人群。
● 社區獲得性肺炎的主要表現有畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。不同病原體引起的社區獲得性肺炎癥狀有所不同。
● 病毒感染尤其流感病毒感染，經過2～7天的潛伏期后可出現高熱、咳嗽、胸痛、全身肌肉酸痛、頭痛等。
● 大葉性肺炎可在受涼、勞累后出現畏寒、咳嗽、咳痰、發熱，持續高熱常見。
● 非典型病原體肺炎起病隱匿，常以乾咳或咳少量黏液為臨床特徵，多伴發肺外表現，如頭痛、噁心、嘔吐、腹痛、關節痛、肝功能異常等。
● 老年人肺炎可以沒有明顯的臨床表現，或僅表現為疲乏、食慾下降、低熱、精神神經癥狀等。
● 免疫缺陷患者發生肺炎時可表現為呼吸頻率加快、活動后氣急、呼吸困難等。
● 部分重症患者可出現休克癥狀，神志淡漠、四肢發冷、口唇發紫等。出現這些肺外癥狀及全身癥狀需要引起注意。
● 確診社區獲得性肺炎需要進行體格檢查、實驗室和影像學檢查。
● 胸部檢查常可獲得重要陽性體征，初步判斷本病。
● 白細胞總數可升高＞9×10⁹/L，中性粒細胞分類增高。病毒性肺炎白細胞不升或下降。
● C反應蛋白（CRP）視肺內炎症反應程度而定，一般會有不同程度的升高。
● 降鈣素原（PCT）對於細菌性肺炎有一定的參考價值，正常值＜0.1ng/ml。
● 痰塗片在診斷肺炎鏈球菌應用中最多；抗酸染色和熒光染色是確診開放性肺結核病的主要手段；相差顯微鏡鏡檢是診斷皮炎芽生菌肺炎、粗球孢子菌肺炎、新型隱球菌肺炎以及麴菌肺炎的重要手段。在痰塗片中發現菌絲意義較大，要進一步區分念珠菌、麴黴菌、毛黴菌等，單純發現孢子的意義不大。
● 痰培養可以提高檢查敏感性，最終確定致病菌，並鑒定到種，痰培養時必須確定為合格痰標本。
● 懷疑細菌感染者，建議抗生素使用前血培養，懷疑真菌感染要求細菌室延長培養時間。
● 通常用於非典型肺炎的診斷，包括支原體、衣原體、軍團菌以及病毒，恢復期血清抗體IgG濃度高於發病初期4倍以上有診斷意義，一般經過2～4周的時間抗體達到較高的水平，可持續半年以上。
● 軍團菌Ⅰ型尿抗原測定的特異性和敏感性比較高，其他類型目前診斷價值不大。臨床高度懷疑，或中重度社區獲得性肺炎均應檢查。軍團菌尿抗原陽性者還需要送檢痰標本進行培養。
● 肺炎鏈球菌的尿抗原測定陽性提示存在感染，特異性和敏感性較好，所有中到重度患者均應送檢。
● PCR技術已經用於微生物學診斷，在流感病毒的診斷上發揮了重要作用。推薦用於肺炎支原體、肺炎衣原體或病毒導致的社區獲得性肺炎的診斷。
● 胸部X線或CT對肺炎的診斷有重要意義。胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
● 醫生診斷社區獲得性肺炎，主要依據病史、典型表現、實驗室檢查及影像學檢查。
● 社區感染和（或）發病。
● 體溫升高，急性熱病容，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，可伴有呼吸急促或呼吸困難。重症患者可有神志改變，表現為神志譫妄或淡漠。
● 胸部呼吸運動減弱，或呼吸急促出現三凹征；觸覺語顫增強；叩診濁音。
● 聽診可聞及胸膜摩擦音。伴發小空洞時叩診出現鼓音，大空洞時出現空嗡音。
● 非典型病原體肺炎多伴發肺外表現，如頭痛、噁心、嘔吐、腹痛、關節痛、肝功能異常等。
● 病毒感染尤其流感病毒感染，經過2～7天的潛伏期后可出現高熱、咳嗽、胸痛、全身肌肉酸痛、頭痛等。
● 大葉性肺炎可在受涼，勞累后出現畏寒、咳嗽、咳痰、發熱，持續高熱常見。
● 老年人肺炎可以沒有明顯的臨床表現，或僅表現為疲乏、食慾下降、低熱、精神神經癥狀等。
● 免疫缺陷患者發生肺炎時可表現為呼吸頻率加快、活動后氣急、呼吸困難等。
● 部分重症患者可出現休克癥狀、神志淡漠、四肢發冷、口唇發紫等。出現這些肺外癥狀及全身癥狀需要引起注意。
● 血液檢查
● ● 白細胞總數可升高＞9×10⁹/L，中性粒細胞分類增高。病毒性肺炎白細胞不升或下降。
● ● CRP視肺內炎症反應程度而定，一般會有不同程度的升高。
● ● PCT（降鈣素原）對於細菌性肺炎有一定的參考價值，正常值＜0.1ng/ml。
● 痰細菌塗片和細菌培養
● ● 痰塗片在診斷肺炎鏈球菌應用中最多；抗酸染色和熒光染色是確診開放性肺結核病的主要手段；相差顯微鏡鏡檢是診斷皮炎芽生菌肺炎、粗球孢子菌肺炎、新型隱球菌肺炎以及麴菌肺炎的重要手段。在痰塗片中發現菌絲意義較大，進一步區分是念珠菌、麴黴菌、毛黴菌等，單純發現孢子的意義不大。
● ● 痰培養可以提高檢查敏感性，最終確定致病菌，並鑒定到種，痰培養時必須確定為合格痰標本。
● 血培養
● ● 懷疑細菌感染者，建議抗生素使用前血培養，懷疑真菌感染要求細菌室延長培養時間。
● 血清抗體滴度
● ● 通常用於非典型肺炎的診斷，包括支原體、衣原體、軍團菌以及病毒，恢復期血清抗體IgG濃度高於發病初期4倍以上有診斷意義，一般經過2～4周的時間抗體達到較高的水平，可持續半年以上。
● 尿抗原測定
● ● 軍團菌Ⅰ型尿抗原測定的特異性和敏感性比較高，其他類型目前診斷價值不大。臨床高度懷疑，或中重度社區獲得性肺炎均應檢查。軍團菌尿抗原陽性者還需要送檢痰標本進行培養。
● ● 肺炎鏈球菌的尿抗原測定陽性提示存在感染，特異性和敏感性較好，所有中到重度患者均應送檢。
● 分子生物學檢查
● ● PCR技術已經用於微生物學診斷，在流感病毒的診斷上發揮了重要作用。推薦用於肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒導致社區獲得性肺炎的診斷。
● 影像學檢查
● ● X線或CT對社區獲得性肺炎的診斷有重要意義。胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液
● 社區獲得性肺炎需要與以下疾病相鑒別：
● 慢阻肺急性發作：大多有慢阻肺病史，影像學檢查不存在肺實質的炎症，可以鑒別。
● 急性心力衰竭：患者往往有心臟疾病史，發病急，出現勞力性呼吸困難、端坐呼吸，肺水腫明顯時，可有粉紅色泡沫痰，胸片示典型的蝴蝶型以肺門為主的肺水腫影像，BNP可明顯升高。
● 肺纖維化：多見於青壯年40～50歲發病。以漸進性活動后呼吸困難為主要臨床表現，嚴重時休息狀態下亦可出現呼吸困難、口唇發紺。肺功能表現為限制性通氣功能障礙、彌散功能減退。
● 肺栓塞：肺動脈栓塞往往起病較急，表現為突發胸痛、呼吸困難，伴或不伴咯血、暈厥等。臨床表現與肺栓塞的程度和面積有關。D-二聚體可用於診斷，但其陰性預測值價值更大。
● 其他：社區獲得性肺炎也需要和肺結核、肺癌和肺血管炎等疾病鑒別。
● 社區獲得性肺炎的治療方法包括：一般治療和特異性治療。
● 止咳化痰。
● 發熱患者可予物理降溫。
● 補充營養，維持水電解質平衡。
● 氧療。
● 免疫調節治療：免疫球蛋白、胸腺五肽調節免疫。
● 即抗感染治療，是治療的關鍵環節。
● 細菌感染引起的社區獲得性肺炎，儘快使用抗生素，一般在住院2小時內，住ICU1小時內予抗生素治療，根據CAP嚴重程度分層進行抗生素選擇
● 盡量在應用抗生素前留取痰液、血液等標本用於病原微生物的診斷。
● 輕到中度患者用藥口服治療2～3天後觀察療效，如果3天後沒有改善或進展，需要更換方案和藥物。
● 用藥療程：一般5～7天，但若有基礎疾病，如合併慢阻肺、支氣管擴張等，療程可延長至10～14天。
● 對懷疑流感病毒感染的患者常規並不推薦聯合應用經驗性抗病毒治療，而對於有典型流感癥狀（發熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀）、發病時間＜2天的高危患者及處流感流行期時，考慮聯合應用抗病毒治療。
● 出現發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀，會影響患者生活和工作。
● 患者如感染耐葯菌、有基礎肺部疾病，易發生重症肺炎、呼吸衰竭、ARDS等，會造成呼吸系統、全身器官嚴重損害。
● 社區獲得性肺炎的治療效果與多方面因素有關，如年齡、是否有併發症、基礎身體狀況等。總體來說，身體狀況良好，早期、規範治療，可取得滿意的治療效果。
● 酗酒、哮喘、免疫抑制、高齡和吸煙，以及感染耐葯菌、有基礎肺部疾病及合併症、併發症多者，往往預后較差。
● 加強體育鍛煉，增強體質。
● 減少危險因素如吸煙、酗酒。
● 肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可以降低社區肺炎的發生率，減少總體的死亡率。60歲以上老年人無明確禁忌證均可以接種疫苗。
基本信息
- 中文名
- 社區獲得性肺炎
- 顯狀部位
- 肺
- 癥狀表現
- 鼻塞、噴嚏、咽部異物感、頭痛、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等
- 原因
- 細菌、病毒、衣原體和支原體等引起