烏柏林根空難

瑞士方事故調查團認定空中交通管制系統的處置失當以及俄羅斯巴什基爾航空第2937次班機機長在危急時刻的處置是導致此次災難發生的主要原因。

事發當日值班的丹麥籍空管員彼得·尼爾森（Peter Nielsen）事後遇刺身亡，行兇者是一名俄羅斯北奧塞梯人建築師維塔利·卡羅耶夫（Vitaly Kaloyev），他在此次空難中失去了自己的妻子和兩個孩子。此次空難常稱為烏伯林根空難（Überlingen mid-air collision Disaster）。

BTC2937次航班為包機，載有60名乘客和9名機組人員，其中有前往西班牙旅行的45名俄羅斯烏法市兒童。

DHX611次航班有兩名機組人員，英國籍的機長保羅·菲利普（Paul Phillips）和加拿大籍副駕駛布蘭特·坎皮奧尼（Brant Campioni），後者原計劃負責飛機後半段航程的操控。

事發當日兩架班機同在約11000米的高度以互相衝突的航道飛行，儘管兩機已經進入德國領空，但此地區空域由位於瑞士蘇黎世的空管公司“瑞士航空導航服務公司”（Skyguide）負責。當晚瑞士航空導航服務公司空管中心只有空管員彼得·尼爾森一人值班，他同時在兩個控制台上進行調度操作，直到空難發生前1分鐘他才發現兩架班機的航線衝突，隨後，他首先同BTC2937次班機取得了聯繫，通知其飛行員降低高度300米以避免同DHX611次班機相撞。

俄方機組依照指揮開始下降高度，但幾秒后，飛機的空中防撞系統（TCAS）提示他們將飛機拉高。幾乎在同一時刻，另一方611次班機上的空中防撞系統提示機組下降飛機高度。如果兩架航班上的飛行員都按各自的防撞系統提示操作，即可避免這場災難。611次航班遵照防撞系統的提示下降了高度，由於他們將注意力都集中在了雷達屏幕上的2937航班，而沒有及時將自身狀況通知空管員。在碰撞發生前8秒鐘，611次航班的垂降速度已經低於碰撞範圍，依照空管的要求達到了每分鐘730米。而此時另一方的俄國飛行員則是按照空管員的指示也在繼續下降高度，並第二次將他們的磁方位向同一方向又更改了10度。

隨後，尼爾森再次提示2937次班機下降高度，由於事發當晚空管中心的主雷達正在維修中，這意味著空管員必須在很慢的系統速度下指揮往來航班，而這也導致了尼爾森向2937機組提供的611次班機的方位信息出現錯誤。就這樣，俄航班遵照空管員的指示而忽視了來自防撞系統的警告，繼續下降高度。不過，隨著機上防撞系統指示有飛機越來越接近及不斷提示要爬升，機組人員已開始質疑空管員的指示。兩機在相撞前3.8秒終於可以互相目視對方，儘管俄方機組員已立即爬升飛行高度，但畢竟為時已晚。

終於，兩架班機在10068米左右高空相撞，611次航班的垂直尾翼從2937次航班機身左下方劃過，Tu-154客機隨即爆炸並解體為兩段，611次班機則失去控制並勉強飛行了7公里，兩分鐘后墜毀在一個山腰附近，其一部引擎在墜機前爆炸並脫離機翼，兩架航班上共計71名乘客及機組人員全數遇難。

事發當晚蘇黎士空中管制中心只有皮特·尼爾森一名空管員指揮著這一空域的往來航班。而其它的空管員在另外一個屋子裡面休息，這是不符合規定的，但空管員們這一習慣性行為數年來得到了相關管理機構的默認和忽視。由於空管站處在檢修期，當晚有另外幾位空管員及部門主管隨時準備著換班，而尼爾森並沒有意識到這一點，也可能是他不想讓同事冒疲勞工作的風險。

另外，一個位於地面的用來提示空管員避免撞機的光學碰撞預警系統在事發前因例行檢修而被關閉，而尼爾森並沒有留意這一狀況。另一部安裝在空管中心內的音頻防撞預警系統事發當晚21時35分，在碰撞發生前32秒發出了聲響警報，但並沒有被任何人聽到，事後對此設備的技術檢查也證實其工作狀態良好。空管中心的Skyguide專線電話也因檢修工作而暫時被切斷，這部電話本可接受到德國境內卡爾斯魯厄空管站的空管員對事發空域異常情況的報警。

在空難發生前一分鐘，尼爾森指揮著一架已經晚點的勞埃德航空公司的班機飛往腓德列斯哈芬機場(Friedrichshafen Airport)。他使用著有故障的電話系統，同時忙於兩個控制台之間，以至於直到撞機發生前約1分鐘他才通知俄國飛機員降低高度。如果他能夠早一點發出警報及時使兩機航線分離，就不會引發兩機防碰撞系統的開啟。當他預感到自己已經無法同時應付兩台控制台的工作而召喚其它空管員幫助時已經太晚了。

在德方調查報告基礎上，瑞士聲稱事件中Tu-154客機低於瑞士空管員要求的航線高度33米並以每分鐘580米的速度下降，如果俄飛行員不顧瑞士空管員給出的錯誤方位和警告信息而遵照防撞系統的提示執行就可避免災難。基於同樣的調查報告，俄方聲稱事發時俄機組曾在飛機降落至10800米后遵照了防撞系統的警告提示執行，但當時空管員沒有成功的使另一架飛機在11000米的高度。而且事件中的DHL貨機也完全有機會避免碰撞，因為他們能夠聽到俄國機組同地面空管員之間的無線電對話。

2937次航班飛行員在碰撞發生之前的操控過程中改變飛機磁方位20度（從254調至274）一事並沒有出現在官方報告中。

教訓

由於2937航班遵照航管人員的指示而非空中防撞系統，使得2937航班與611航班在空中相撞。在這之後，各國航空公司均要求當空中防撞系統建議與航管指示有衝突時，駕駛應遵從空中防撞系統指示，以免再度發生同樣事故。國際民航組織亦跟進。

航管員遇刺

皮特·尼爾森於2004年2月24日於蘇黎世自己家房前被刺身亡。幾天後，一個名叫維塔利·卡羅耶夫的俄國人被逮捕。卡羅耶夫的妻子和兩個孩子是空難中2937航班上的乘客。有報道稱他在失去了所有家庭成員后精神幾近崩潰，同時他也是第一名親臨空難地點的死難者家屬。卡羅耶夫妻子和孩子的葬禮被推遲了一年，在一年之後的空難紀念日，他曾向SKYGUIDE的負責人提出希望能安排他與當年事件中的空管員（皮特·尼爾森）見面，但遭到拒絕。刺殺事件發生之後，警方在一家酒店內拘捕了還在發抖的卡羅耶夫，由於卡洛耶夫聲稱並不記得自己所做之事，警察隨後將他送入精神病醫院做進一步檢查。不久，卡羅耶夫被送上法庭。在法庭上，卡羅耶夫出示了於2003年11月11日由一家位於漢堡的律師事務所發給他的一份和解協議，協議中Skyguide承諾付給卡羅耶夫60,000瑞士法郎作為他失去妻子的補償，另有100,000瑞士法郎是對他失去的兩個孩子的補償。作為回報，Skyguide要求維塔利·卡羅耶夫在接受此協議后不可再對其提出任何要求。

這份協議激怒了卡羅耶夫，他隨後要求親自面見Skyguide主管阿蘭·羅歇兒和空管員皮特·尼爾森。 2005年10月26日卡羅耶夫被判8年監禁，2007年因表現良好假釋回國。

導航系統的不合格成為了這次空難的主要責任方。

本次事故被錄入空中浩劫第二季第六集“死亡交叉口”和重返危機現場中的“烏柏林根空難”。