職工基本醫療保險制度

國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定

【頒布日期】19981214

【實施日期】19981214

加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國範圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。

醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市範圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分划入個人帳戶。划入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

要確定基本醫療保險的服務範圍和標準。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的範圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，也可持處方在若干定點藥店購葯。國家葯監督管理局會同有關部門制定定點藥店購葯葯事事故處理辦法。

各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號）精神，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規範醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准后列入成本。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關係到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。

建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。

勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

2021年4月7日，召開的國務院常務會議確定建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用範圍，減輕群眾醫療負擔。具體來看，職工醫保主要有4個方面的變化。

將更多門診費用納入醫保報銷

會議指出，我國新一輪醫改建立了世界上規模最大、惠及十多億人的基本醫保網，對減輕群眾就醫負擔、緩解看病貴發揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫保報銷。下一步要深化醫改，增強職工基本醫保互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫保報銷，進一步減輕患者負擔。

會議確定，逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付。政策範圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今後隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。

單位繳費不再計入個人賬戶

會議確定，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額划入，划入額度逐步調整到統籌地區實施此項改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

改革前，醫保個人繳費的全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而改革后，對於在職職工來說，單位繳費部分全部計入統籌基金，不再划入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費划入了。

個人賬戶可以給家屬用了

會議確定，拓寬個人賬戶使用範圍，允許家庭成員共濟，可用於支付在定點醫療機構就醫，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔費用，探索用於家屬參加城鄉居民基本醫保等個人繳費。

這意味著，進入到個人賬戶的錢變少了，但是個人賬戶使用範圍擴大了。

之前，個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用，大部分健康人群個人賬戶大量結餘，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的個人負擔費用。

加強醫保基金監督管理

會議確定，加強醫保基金監督管理，完善稽核、內控等制度，嚴肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規行為，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

醫保基金是老百姓的看病錢、救命錢，有人卻把醫保基金看成“唐僧肉”，想方設法從中“滴漏滲透”，騙取醫保基金。隨著加強醫保基金監督管理，騙保等違法違規行為將受到更大力度的“強監管”。

2021年4月22日，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，從五個方面提出了建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措。

增強門診共濟保障功能

建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策範圍內支付比例從50%起步，可適當向退休人員傾斜。逐步擴大由統籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種範圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。同步完善城鄉居民醫保門診統籌。支持參保人員持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入保障範圍。

改進個人賬戶計入辦法

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額划入，划入額度逐步調整到統籌地區根據《意見》實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高門診待遇。

規範個人賬戶使用範圍

個人賬戶主要用於支付參保人員在醫保政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費。依法規範不屬於醫保保障範圍的支出。

加強監督管理

嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。推進門診費用異地就醫直接結算。協同推動基層醫療服務體系建設。

完善與門診共濟保障相適應的付費機制

對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫保藥品支付標準。

《意見》要求，各省級人民政府要高度重視，建立協調機制，抓好工作落實，在2021年12月底前出台實施辦法，指導各統籌地區結合本地實際，細化政策規定，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。要注重宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。