社區醫學

一、社區的定義

早在1881年，德國學者F.Tonnies曾試圖給社區下一個明確的定義，他認為社區是以家庭為基礎的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結合。很明顯，這種社區定義帶著深深的時代烙印。我國社會學家費孝通給社區下的定義為：社區是若干社會群體(家庭、氏族)或社會組織(機關、團體)聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關聯的大集體。社區是一個“微觀社會”，但它又具有自己的目的和規律。總之，社區的定義中應包含兩個基本的要素：一個特定的人群和這一人群的共同特徵。由於人群的大小和共同利益的多寡有很大的彈性，因此要給社區下一個完全統一的定義是有困難的，各學科可有自己的範圍和側重面。一個特定人群的共同特徵可能是：①共同的地理環境和文化背景，彼此常有交往。②共同的利益和信念，彼此相互支援。③共同的服務體系，如交通、學校、機構、市場、通訊等。④若干共同的問題：如生活的、經濟的、衛生的、教育的、環境的問題等。⑤若干共同的需要：如物質生活、精神生活、社會生活、醫療服務等。⑥有一定的運行制度和管理機構。具有以上條件或部分條件的一個人群即可稱為一個社區，如一所學校、一個工廠、一個鄉鎮、一個村、同一項目中的一組工作人員等。在以上共同特徵的基礎上，還可產生一個共同的社區意識，並促使這一人群組織起來，互相合作，採取集體行動，為完成共同的目標而努力，以此來滿足社區發展的需要。在具體工和中，可按實際需要來確定社區的定義。

在社區衛生服務和全科醫學中，社區的概念應包括以下的幾個方面：①一個特定的人群和背景。②服務的範圍。③一組可利用的有效資源。④解決問題的理想場所。⑤一系列與人群健康有關的影響因素。

二、社區醫學

20世紀20～30年代，在英國等西方國家，公共衛生服務逐漸走向以社區為實施單位，開始強調不同社區的自主性與需求，並認識到社區資源在公共衛生服務中的重要作用，有人曾將這部分工作稱為社區衛生(Community Health)。到40～50年代，流行病學、社會醫學和預防醫學逐漸興起，社區衛生又與這些學科相結合，形成了一門以社區人群的健康為研究和服務對象的醫學學科，英國於20世紀60年代率先將其稱為社區醫學。到60～70年代，社區醫學已成為西方國家大部分醫學院校正式設立的一門課程，並建立了專門的研究和教學機構，社區醫學教育一度成為醫學教育改革的一個熱點，與此同時，又有人將社區醫學與基層醫療相結合，建立了一種以社區為定向的基層醫療(COPC)服務模式，在北美引起人們的極大關注。另外，家庭醫療(全科醫療)同時將基層醫療與家庭、社區等要素相結合，形成了一門整合生物醫學、行為科學和社會科學等領域的最新研究成果和通科醫療成功經驗的綜合性醫學學科——家庭醫學(全科醫學)。可見，社區醫學、COPC與家庭醫學幾乎在同一時代交叉重疊著產生，而最終，家庭醫學以其理論的系統性、實用性、綜合性和先進性得到了人們更廣泛的推崇。

三、社區醫學服務

社區醫學是一門研究如何維護和促進人群健康的醫學學科。社區醫學通常藉助社會醫學、預防醫學的觀念和理論，利用流行病學與衛生統計學的基本方法，通過開展社會調查、社區調查和人群篩查等活動收集信息和資料，並對此進行統計、分析和評價，然後作出社區診斷，找出影響社區人群健康的主要問題和影響因素，分析問題產生與發展的來龍去脈，辨明社區居民對衛生服務的需求和需要，列出可用於解決問題的資源和解決問題的優先順序，最後，制訂和實施一系列的社區衛生服務計劃，動用社區內外的醫療和非醫療資源，維護和促進社區人群的健康，並對社區衛生項目的過程、效果、效率、效益和效用進行評估，以便使有限的資源產生出最佳效益，以上這一系列服務稱為社區醫學服務。

社區醫學服務有二種類型：一種是從個人及其家庭的服務中延伸出來的，也即全科醫生在為個人及其家庭提供醫療保健服務時，感覺到個人及其家庭明顯受社區中某些因素的影響，或個人和家庭的某種問題在社區中有“流行”的傾向，因而，從為個人及其家庭提供的服務擴大到社區服務，這種服務被稱為順延性的社區醫學服務。另一種服務是出於維護社區人群健康的需要，首先通過調查、分析，確定影響人群健康的主要問題及其相關因素，然後，有計劃地開展社區衛生項目，以便達到維護和促進社區人群健康的目的。這種服務被稱為規劃性的社區醫學服務。最初，社區醫學服務主要由公共衛生人員來提供，醫生僅在社區中為個別來就診的病人提供基層醫療服務(或一級醫療服務)。如果將醫療服務與社區醫學服務結合在一起，便成為以社區為定向的基層醫療。詳見有關章節。

社區醫學服務的特徵是：①以人群為對象。②以維護和促進人群的健康為目的。③運用流行病學、衛生統計學、公共衛生學和預防醫學的理論和方法。④以預防為主。⑤以公共衛生人員為核心。

社區醫學服務類似於國外的社區衛生服務，但不同於中國的社區衛生服務。國外的社區衛生服務是由以公共衛生人員為核心的衛生服務團隊提供的基本衛生服務，而中國的社區衛生服務是由以全科醫生為核心的衛生服務團隊提供的服務，相當於全科醫療服務，包括以個人的健康為中心的服務、以家庭為單位的服務、以社區為範圍的服務和社會服務等內容。

四、提供以社區為範圍服務的意義

(1)只有通過提供以社區為範圍的服務，才能全面了解人類健康問題的性質、形態和公眾的就醫行為。醫生在診所或醫院中所接觸到的疾患或病人僅僅是社區中所有健康問題或病人中的一小部分。例如，一項調查表明，1年中100個人所得的疾患平均為250種次，其中只有不到100種次(40%)能在診所或醫院中見到，60%的疾患沒有進入醫療保健系統，這些疾患只有在進行社區調查或社區篩檢時才能接觸到。另一項調查表明，1個月中1000名成人有750人有健康問題，但只有250人主動就醫，另外2/3病人沒有主動就醫。因此，如果僅從在診所或醫院中所接觸到的病人去研究人類健康問題的性質、形態和公眾的就醫行為，那是無法獲得關於人類健康問題的完整印象的。實際上，醫生所接觸到的病人僅僅是社區中所有病人的一小部分(約30%)，大部分病人通過各種形式的自我保健獲得痊癒。因此，在維護個人及其家庭的健康方面，個人及其家庭的主觀能動性起決定性的作用，醫生所起的作用是非常有限的，現代醫學已明顯忽視了這一點。

(2)社區是個人及其家庭健康和疾患的重要背景，只有在社區的背景上觀察健康問題，才能完整、系統地理解個人及其家庭的健康和疾患，忽視社區這一背景因素的作用，難免會使醫生在診療方面走進死胡同。例如，在某一社區中，全科醫生在幾天內連續接待了10多個四肢關節紅腫熱痛、畸形的病人，最初均按“類風濕性關節炎”進行治療，但療效不佳。類似的病人還在不斷增多，並發現這些病人均來自同一個村莊。當全科醫生來到這個村莊調查時發現，全村40%以上的勞動力人口均有輕重不等的類似癥狀，而且已明顯影響農業生產。流行病學調查發現，有關節癥狀的人均接觸過同一座山上的柴火，而這座山上的松樹因松毛蟲的大量繁殖已全部枯死。老百姓認為這座山是“神山”，上山砍柴的人冒犯了神靈，因而得了“怪病”。全科醫生經查閱有關的文獻資料后，確認這些病人得了“松毛蟲病”，同時組織有關力量在當地開展了松毛蟲病的社區防治工作。

(3)以社區為服務範圍要求全科醫生同時關心求醫者、未求醫者和健康的人，只有這樣，才能更有效地維護社區全體居民的健康。求醫者不一定有十分嚴重的健康問題，而未求醫者的問題不一定就不嚴重，在未求醫者之中常常隱藏著更多的危險性或難以解決的問題(如貧困、愚昧無知、迷信、不良的健康信念和疾病因果觀、對醫務人員的不信任等)，因此，未求醫者的問題往往更嚴重地影響著社區居民的健康狀況。另一方面，只治病而不防病就像只救火而不防火一樣，不僅不符合衛生經濟學的觀念，而且醫療保健服務也難以取得理想的成效。對於維護社區健康來說，社區預防比個人疾病的診療更有價值。

(4)只有通過提供以社區為範圍的服務，才能合理利用有限的衛生資源，並在動員社區內外醫療和非醫療資源的基礎上，最大限度地滿足社區居民追求健康生活的要求。社區是解決人群健康問題的理想場所和有效資源，維護社區居民的健康不僅僅是醫務人員的責任，也不僅僅是個人及其家庭的責任，而是整個社區乃至整個社會的責任。社區的積極參與可以彌補衛生資源的不足，可以使維護社區健康的活動在有關政策、制度或其他行政干預的推動下成為全社區參與的群眾性運動，最終產生單純依靠醫療保健機構的努力而無法取得的效果。對社區資源的利用程度是社區保健成敗的關鍵。

(5)只有提供以社區為範圍的服務，才能有效地控制各種疾病在社區中的流行。全科醫生通過接觸個別病例，及時地預測或掌握有關疾病在社區中的流行趨勢和規律，同時可迅速採取有效的預防和控制措施，以便及時阻止有關疾病在社區中的流行。從個人及其家庭預測社區，又從社區預防的角度去維護個人及其家庭的健康，這是以社區為範圍的服務的重要特徵。

(6)提供社區規劃性的醫療保健服務是提高基層醫生的服務能力和服務效益的理想途徑，也是實施全民健康保險的基礎。