分解住院

“分解住院”是一種嚴重違反醫療保險規定的行為，對於醫院來說，是迴避醫保超額費用的手段。醫院在進行“分解住院”時，通常的做法都是不動聲色的安排病人出院再住院。同時，醫院在向病人解釋時，也都會用“限額到了，要重新辦一遍手續才能繼續住”作為理由來敷衍。同時，由於這種“手續動人不動”的做法並沒有給患者帶來多少麻煩，甚至有些醫院還會代替病人辦理大部分手續，省去了很多麻煩，因此，大多數病人也就選擇了默不作聲的任醫院安排。至於這種做法究竟是否合理，患者並沒有深入探究，有些不知情的病人甚至以為，這是政策上的一種規定，是理所當然的。

“分解住院”歸納起來有三種表現形式：

1.院內分解，即各科室之間的分解住院。

2.院間分解，即上級與下級醫院的分解住院。

3.隱形分解住院，即病人住院一段時間達到醫保所控制的費用階段時，就要求病人出院，待病人超過醫保規定的住院間隔時間（15天）后，又再次入院。

"分解住院"現象產生的基本原因是，基本醫療保險經辦機構對住院病人實行次均定額結算，對每次住院限定了醫保基金的支付限額，超過該限額，醫保基金將降低支付比例甚至完全拒絕支付，醫院將要承擔部分甚至全部醫療費用。這種做法能夠有效防止定點醫療機構濫用藥、用貴葯等狀況，保障參保人員利益不受侵害，保證醫保基金的安全。但這種情況約束了醫院的"營利"需求，並且由於客觀情況，治療費用可能超支，超支費用對醫療機構來說是一個很大的負擔，由此催生了"分解住院"現象的出現。

"分解住院"有利於醫院解決超額醫療費用，增加"收入"，但實際上是騙取了醫保基金，因此是一種不法行為。另外，由於很多地方住院還存在"門檻費"，即"統籌基金起付標準"或稱"起付線"，它並非是社保局或醫院額外向住院患者收取一筆費用，而是政府為參保人員報銷醫療費用所劃定的一條報賬底線。即社保局只按規定對介於"起付線"與"封頂線"之間的費用予以報銷，而低於"起付線"的這部分費用則由患者自己承擔。分解住院無疑也增加了患者的"門檻費"。

醫保部門在與定點醫療機構簽協議的時候，就會有明確的相關規定，嚴禁“分解住院”。只要參保患者在醫療機構中就診，個人信息、收費情況都會在醫保專用網上有所體現，一旦發現醫院有違反協議、“分解住院”的違規做法，醫保部門會對醫院予以重罰。而醫院也會處罰違規的科室，以及相應的醫務人員。

針對種種“套取”新農合基金的問題，既要提升監管能力，加大處罰力度，也需調整和完善新農合基金使用、支付相關辦法，以實現控制新農合基金開支與保障實際醫療服務需求的平衡。

基層新農合經辦機構存在人手不足、專業性欠缺、信息化手段滯后等問題，下一步應對症施策、加大投入，提升監管能力與水平，並進一步完善信息公示、社會誠信等制度，加大處罰力度；與此同時，也應根據基層醫療服務實際情況適當提升縣鄉一級醫療機構的費用限額，對於精神病、慢性病等特殊病種還應出台專門的報銷支付辦法。

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會相關部門負責人表示，下一步將不斷完善新農合支付方式改革政策，適應多元醫療衛生需求，動態調整支付標準，科學合理引導參合人員分級進行診療，並繼續加大對定點醫療機構監管、嚴肅查處各種違規違紀行為。

2016年8月，南寧市一鄉鎮衛生院被舉報通過分解住院手段“套取”新農合基金，當地衛生院承認違規但表示“事出有因”，且新農合經辦機構審核發現問題后也並未支付相關費用，未造成新農合基金損失。舉報人發給記者的蒲廟鎮衛生院2015年11月和12月的“分解住院”詳表顯示，11月的表裡共有30多人70多次的住院記錄，涉及新農合補助金額9萬多元，12月的表裡包括200多人400多次的住院記錄，涉及的新農合補助資金達到44萬多元。名單上每名患者都有兩次住院記錄，而且絕大多數人兩次住院記錄相隔在一兩天之內；患者住院費用從幾百元到幾千元不等。

針對舉報，邕寧區衛生和計劃生育局、蒲廟鎮衛生院負責人均表示“分解住院”“分段報銷”情況的確存在，但是因慢性病患者增多等特殊情況引起，並不存在“惡意套取”新農合資金的“主觀故意”，而且新農合經辦機構審核發現問題后也並未支付相關費用。

近年來，各地為控制醫保費用開支，對人均住院費用、住院時間、年度費用總額等均進行了不同形式的限制，一些醫療機構或患者出於自身利益考慮，採取“棄門診改住院”“掛床住院”“頻繁住院”甚至“虛造病歷”等手段“套取”新農合基金。

中國人民大學中國社會保障研究中心副主任楊立雄表示，相比於醫療和管理水平較高、患者集中的城市醫院，鄉鎮衛生院醫療水平有限、接收病人相對較少，但小病大治、虛開治療費用、掛床住院等不規範問題十分突出。

2015年，貴州安順就破獲系列騙取新農合基金案件，涉案資金高達3400餘萬元，當地一些新型農村合作醫療定點機構以看病專車接送、住院伙食免費等“好福利”招攬病人，背後卻通過偽造病歷、虛構治療過程、虛開賬單等大肆騙取新農合基金。