腦動脈血管瘤

顱內動脈瘤發病原因尚不十分清楚。動脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：先天：腦動脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部。後天：①動脈硬化；②感染；③創傷；④其他。如顱底異常血管網症、腦動靜脈畸形、顱內血管發育異常及腦動脈閉塞等也可伴發動脈瘤。

1.未破裂顱內動脈瘤

大多數顱內動脈瘤，尤其體積較小的動脈瘤在未破裂出血前無任何癥狀。體積較大的動脈瘤可因瘤體的擴張、膨脹而有頭昏頭痛癥狀，或因瘤體的佔位效應出現腦神經、腦組織受損的表現，其癥狀根據動脈瘤的部位、形狀、大小及擴張的方向而不同。巨大前交通動脈瘤可引起視力、視野障礙；頸內-后交通動脈瘤可致動眼神經麻痹；海綿竇段動脈瘤可致外展神經麻痹；椎動脈和小腦後下動脈瘤可致面神經麻痹等。

2.破裂顱內動脈瘤

大約有半數的患者在動脈瘤破裂前有某些警告性先兆癥狀，表現為局部頭痛、臉和眼痛、視力降低、視野缺損、眼外肌麻痹等癥狀，大多數由動脈瘤急性擴張壓迫所致；有的表現為運動和感覺障礙、平衡失調、幻視、眩暈等。動脈瘤破裂後主要表現為蛛網膜下腔出血（SAH）和腦缺血癥狀，少數形成顱內血腫。患者突發劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、癲癇、顱神經麻痹、腦膜刺激征，以及出現偏癱、感覺障礙、失語等。已破裂動脈瘤再出血是患者死亡的主要原因。首次出血后的倖存者若未得到及時正確的處理,3周內將有40%的病例發生再出血。動脈瘤有時會出現一些特殊表現。例如，頸內動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現頭痛、雙顳側偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區腫瘤的表現。個別病例亦可以短暫性腦缺血發作為主要表現；少數患者在動脈瘤破裂出血后可出現急性精神障礙，表現為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。

3.臨床分級

Hunt及Hess根據患者的臨床表現將顱內動脈瘤患者分為五級，用以評估手術的危險性：

Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。

Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他神經功能缺失。

Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失。

Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質強直及自主神經系統功能障礙。

Ⅴ級：深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態。

1.CT

CT被認為是蛛網膜下腔出血的首選檢查，且能確定出血範圍、血腫大小、腦梗死等，有助於動脈瘤的定位。CT檢查中密度不同的同心環圖像“靶環征”是巨大動脈瘤的特徵性表現。目前CTA主要用於動脈瘤的診斷和夾閉術后的複查。

2.磁共振掃描（MRI）

MRI能很好地顯示動脈瘤的全部及其與周圍組織的關係，動脈瘤內血塊及血流部分皆能分別顯示出來，連續掃描還能顯示瘤內的渦流，可用於診斷動脈瘤的大小和部位。而磁共振血管造影（MRA）可以顯示整個腦血管系統，不僅可以顯示動脈瘤內的血流情況，還可清晰地顯示瘤蒂。

3.數字減影血管造影（DSA）

DSA是顱內動脈瘤診斷的金標準。凡患者有SAH、自發的Ⅲ～Ⅳ顱神經麻痹或后組顱神經障礙等，均應行DSA檢查。造影能顯示動脈瘤的部位、大小、形態、數目，動脈硬化及動脈痙攣的範圍、程度，瘤蒂大小及是否適合夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側支循環。

4.多普勒超聲檢查（TCD）

主要用於對術前頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，從而對結紮這些動脈后或頸內外動脈吻合后血流方向和血流量作出估計。而在動脈瘤栓塞或開顱動脈瘤頸夾閉術中,TCD檢查還可以幫助預測治療後患者是否存在腦缺血的風險。而術后,TCD檢查則可用於腦血管痙攣的檢測。

1.顱內動脈瘤的非手術治療

徠其主要目的在於防止再出血和腦動脈痙攣等。主要適用於下述情況：①患者病情不適合手術；②診斷不明確需進一步檢查；③患者拒絕手術或手術失敗；④作為手術前後的輔助治療手段。非手術治療主要包括：絕對卧床休息、鎮痛、抗癲癇、控制血壓等。用經顱TCD檢測顱內動脈壓，維持正常的腦灌注壓，積極預防和治療腦動脈痙攣。

2.顱內動脈瘤的手術治療

（1）目前顱內動脈瘤的手術治療主要採用顯微外科技術，手術方法主要有：動脈瘤頸夾閉或結紮術、動脈瘤電凝固術、動脈瘤銅絲導入術、立體定向磁性栓塞術、動脈瘤射毛術、動脈瘤包裹加固術、激光凝固術等，但動脈瘤頸夾閉術是仍是首選方法。①動脈瘤頸夾閉或結紮：手術目的在於阻斷動脈瘤的血液供應，避免發生再出血；保持載瘤及供血動脈繼續通暢，維持腦組織正常血運。②動脈瘤孤立術：動脈瘤孤立術則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立於血循環之外。③動脈瘤包裹術：採用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內仍充血，但可減少破裂的機會。目前臨床應用的有筋膜和棉絲等。

（2）顱內動脈瘤的血管內介入治療，目前臨床運用的血管內栓塞技術主要有：球囊技術、彈簧圈技術、球囊再塑型技術、支架結合微彈簧圈技術、雙微導管技術。血管內介入治療手術的目的：利用股動脈穿刺，將纖細的微導管放置於動脈瘤囊內或瘤頸部位，再經過微導管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動脈瘤囊內並將其充滿，使得動脈瘤囊內血流消失，從而消除再次破裂出血的風險。

腦血管造影是確診顱內動脈瘤的“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態、大小、數目、是否存在血管痙攣以及最終手術方案的確定。首次造影陰性，應在3～4周后重複造影。CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為動脈瘤的治療決策提供更多的資料。

顱內動脈瘤的預后與患者年齡、術前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質、手術前臨床分級狀況、手術時間的選擇、有無血管痙攣及其嚴重程度有關，尤其是動脈瘤患者蛛網膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內血腫者均是影響預后的重要因素。手術者的經驗和技術熟練程度、手術是否應用顯微手術、術后是否有顱內壓增高（減壓充分與否）等等，都與預後有十分密切的關係。患者年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預后較差。術前高Hunt-Hess分級以及后循環動脈瘤的手術死亡率較高。

對於顱內動脈瘤，目前沒有能夠預防其發生的辦法。對於存在高危因素的人群，建議定期進行腦血管的影像學檢查，以便能夠在動脈瘤破裂出血前發現病變並給於恰當的治療。平時應當對危險因素加以控制，從而降低動脈瘤的發生率。