窩洞

窩洞是在除盡腐質后，按一定形態要求製備形成的洞。窩洞的名稱以其所在的牙面命名，如位於雯面的窩洞稱雯面洞，位於頰面的窩洞稱頰面洞等。窩洞是牙面修復術中不可缺少的。窩洞的分類方法很多，目前世界各國普遍採用G. V. Black分類方法，即以治療方法為基礎，按窩洞所在牙面進行分類的方法。該法將窩洞分為五類，每類窩洞用羅馬字母表示。

窩洞由洞壁、洞角和洞緣構成。

窩洞內的各壁稱為洞壁。各以洞壁在窩洞內的位置命名，如位於頰側的洞壁稱頰壁；位於近中的洞壁稱近中壁；與牙長軸平行、覆蓋牙髓的洞壁稱軸壁；與牙長軸垂直、位於髓室頂的洞壁稱髓壁；與牙長軸垂直、位於齦方的洞壁稱齦壁等等。

洞壁相交構成的角稱洞角。兩壁相交構成線角；三壁相交構成點角。洞角以構成它的各壁聯合命名，如軸壁和髓壁構成的線角稱為軸髓線角；軸壁、舌壁和齦壁構成的點角稱為軸舌齦點角。

洞壁與牙面相交處構成窩洞的邊緣即洞緣。洞緣是洞壁與牙面構成的洞角，也稱洞緣角或洞面角。

1、Ⅰ類洞：任何牙面的窩溝點隙處發生病損時形成的窩洞，如磨牙和前磨牙的雯面窩溝、切牙的舌側窩、下磨牙的頰溝和上磨牙的舌溝處的齲損。

2、Ⅱ類洞：前磨牙和磨牙的鄰面病損形成的窩洞。

3、Ⅲ類洞：切牙和尖牙的鄰面病損，未累及切角時形成的窩洞。

4、Ⅳ類洞：切牙與尖牙的鄰面病損，已累及切角時形成的窩洞。

5、Ⅴ類洞：所有牙齒唇(頰)或舌面近齦1/3處的病損形成的窩洞。

臨床上還常採用一種按窩洞所包括的牙面數分類的方法，將僅限於一個牙面的窩洞稱為單面洞，包括兩個以上牙面的窩洞稱為復面洞。

窩洞的預備(簡稱備洞)，是牙體修復術中至關重要的步驟，備洞的質盆直接影響治療的成敗，以下幾條是備洞時必須遵循的原則。

1、盡量去凈病變組織，手術時應將壞死崩解及被細菌感染的病變牙體組織去除乾淨，如果遺留病變組織，齲病可以在修復體下繼續發展，產生更大的危害。

2、盡量保留健康組織，保存的健康牙組織越多，越有利於維持余留牙體的強度，修復后的患牙才能更好地承受咬合力。

3、保護牙髓牙周組織，不同的牙，牙體牙周組織的形態、結構、性質各不相同，隨年齡變化，患者的牙體組織厚度、硬度、髓腔形態、髓角位置也會發生變化。備洞時術者應注意了解這些特點，不要對牙髓牙周組織造成意外的傷害。

4、盡量減少不良反應，備洞是在人體的生活器官—牙齒上進行的，牙體組織對外界刺激有敏銳的反應能力，備洞時如果操作不當，可能對牙體、牙髓，甚至全身產生不良影響。備洞時應盡量減少不良反應。

窩洞預備的基本步驟

1、開擴洞口或尋人口：病變部位較隱蔽的齲洞，應首先開擴洞口或尋人口，使齲洞充分暴露或為手術操作形成通路，便於觀察和進行操作。可用裂鑽或球鑽去除洞緣的無基釉質，依病變範圍開擴，或用裂鑽從齲洞一側作溝，以形成手術通路。

2、去除腐質：病變範圍較大時，應先去除腐質。可先用挖匙除去洞內食物殘渣和大部分腐質，然後用球鑽將洞緣周圍腐質除盡，最後除盡洞底腐質。洞底近髓腔處的少量軟化牙本質的去留，應視實際情況而定。

3、設計並製備洞形：窩洞的洞緣線構成窩洞外形。雖然各類窩洞都有基本的外形要求，但洞形的製備還應兼顧病變破壞的範圍。腐質除盡后，應依病變範圍設計窩洞外形。窩洞應包括所有的病變部位，其頰(唇)、舌壁應達自潔區。窩洞的形態應符合固位形和抗力形的基本原則。製備過程中不可過多磨除健康的牙體組織。

4、修整洞形、清洗窩洞：完成洞形製備后，應去除洞內牙本質碎屑，仔細檢查窩洞各部是否腐質已除盡，抗力形、固位形是否符合要求。不符合要求時應進一步去除腐質、修改洞形至達到要求。最後修整洞緣釉質，使與釉柱排列方向一致，並徹底清洗窩洞，除去所有碎屑。

5、窩洞消毒：窩洞預備后洞內牙本質小管中不可避免地會有少量細菌殘留，理想的消毒藥物，既可殺滅小管中的細菌，又不致損傷牙髓，對窩洞的消毒無疑有益。但目前所用的消毒藥物尚不能達到上述要求。因此，除盡腐質遠比消毒窩洞重要。除盡腐質即可除去絕大部分細菌，即使有少量細菌殘留，由於充填修復后的環境不利細菌生長，經一定時間后也會逐漸喪失活動能力或死亡。

I類洞的製備

I類洞多為單面洞，但當齲損波及頰、舌側面時，應製成復面洞。單面洞應底平、壁直，窩洞深度達釉牙本質界處。較深的齲損不必要求窩洞底平整，在去盡腐質后可藉助墊底形成平底。復面洞時，頰面或舌面窩洞的齦壁應與牙長軸垂直，其近遠中和頰舌寬度均不小於1.5mm。近、遠中壁相互平行並垂直於齦壁，軸壁與齦壁垂直。要面鳩尾固位形的洞形要求同單面洞。鳩尾峽的寬度不小於1.5mm,用高速氣渦輪牙鑽(裂鑽)沿頰溝或舌溝向更面中央窩溝或遠中窩溝擴展形成鳩尾形。洞底髓壁與軸壁垂直，形成梯階。

Ⅱ類洞的製備

Ⅱ類洞依病變破壞範圍可製備單面洞或復面洞。當病變已累及接觸區時，應製備復面洞；若病變未累及接觸區，為避免過多磨除健康的牙齒組織，可從鄰面製備單面洞；如果從鄰面操作極為困難，也可製成復面洞，從更面進行操作。Ⅱ類洞多數情況下需製備成復面洞。

鄰面部分製備：用裂鑽從近遠中邊緣嵴處開擴洞口，鑽軸與牙面垂直，洞口的大小與鄰面破壞範圍一致。將鄰面洞製備成盒狀洞形，齦壁與軸壁垂直，寬度不超過2mm。頰舌壁位於自潔區並在要方略靠攏，使齦方頰舌壁間距略大於牙合方。

Ⅲ類洞的製備

視病變範圍的大小和鄰面的存在與否可備成單面洞或復面洞。

1、單面洞的製備：病變範圍較小，齲洞的頰、舌壁有一定厚度且同時伴有齲損側鄰牙缺失，可製備單面洞。

1.1 用倒錐鑽從鄰面去除齲損腐質。

1.2 按單面洞製備方法將窩洞製備成與患牙鄰面外形相一致的三角形，洞底與牙面形態一致呈凸形，深度達釉牙本質界即可。

1.3 可在唇軸舌點角處製作倒凹，倒凹位於釉牙本質界下約0.5毫米處的牙本質中。

2、復面洞的製備：若前牙鄰面齲損破壞範圍大，或齲損側鄰牙存在，無備洞操作空間，須製備復面洞。

2.1 視齲損破壞範圍及方向確定從舌側或唇側擴大洞口，如唇側未遭破壞則盡量從舌側人口。

2.2 用裂鑽從舌面邊緣峰處開擴洞口，洞口的切齦向寬度應與鄰面破壞範圍一致。鄰面洞形與單面洞相同。

2.3 用裂鑽從鄰面約lmm深處向舌側窩擴展形成鳩尾形，裂鑽的長軸應與舌面垂直。舌面窩洞的洞形與I類洞相同。鳩尾一般不過中線，其切齦寬度約為2.5mm。切牙的鳩尾應不損傷切嵴、對側的邊緣嵴和舌隆突；由於切牙的唇舌徑較小，製作鳩尾固位形時，不可加深窩洞，以免降低牙齒的抗力和意外穿髓。舌面洞底(髓壁)與鄰面洞底(軸壁)互相垂直並形成梯階。

IV類洞的製備

因受銀汞合金充填材料性能所限，目前一般不用銀汞合金修復IV類洞而改用複合樹脂類修復材料或樹脂改良型玻璃離子。

V類洞的製備

1、用小號倒錐鑽從唇、頰側備洞，鑽針應垂直於牙面，深度約達釉牙本質界處的牙本質中。

2、洞外形呈腎形，洞底呈凸面，與牙面平行。

3、齦壁與洞底垂直，可在軸齦線角或軸妥線角處作倒凹以增進固位。

窩洞外形的範圍應包括所有病變組織和可疑的點隙裂溝，外形應作預防性擴展，鄰面側壁應擴展到接觸點以外的自潔區，齦壁應置於平齊眼乳突邊緣健康的牙休組織上。窩洞外形線應為圓緩曲線，以減少應力集中。

抗力形是使充填體和余留牙能夠承受咬合力而不會破裂的特定形狀。Ⅰ、Ⅱ類洞對抗力形要求較高，V類洞要求可稍低。

1、洞形深度：窩洞底必須建立在牙本質上，后牙洞深應達釉牙本質界下0.2---0.5mm，前牙應達釉牙本質界的牙本質面。

2、盒狀洞形：窩洞應製備成盒狀，即除特殊情況外，要洞底平，側壁平直與洞底相垂直，各側壁之間相互平行。洞底各點線角應明確而圓鈍，使應力不集中，要力均勻分佈。

3、梯階形成：復面洞的洞底應形成梯階以均勻分擔咬合力，其中齦壁與髓壁平行，軸壁與近、遠中側壁平行，各壁交接呈直角，點、線角圓鈍。注意齦壁一定要與軸壁垂直，切勿形成向齦方的斜面。

4、無基釉、脆弱牙體處理：窩洞釉質壁應與釉柱排列方向平行，洞口不能留有無基釉；對脆弱的牙尖牙嵴，應適當降低高度，減輕要力負擔。

固位形是使充填體能保留於洞內，承受更力后不移位、不脫落的特定形狀。當充填材料與牙體組織無粘結力時，充填體的固位主要靠密合的摩擦力和一定的機械樣合力。

1、側壁固位：相互平行且具有一定深度的側壁，可使充填體通過和洞壁的密合摩擦而達固位目的。

2、倒凹固位：單面洞可以在牙尖下製備倒凹增強固位，製備倒凹時要防止傷及髓角，因此洞底深度超過釉牙本質界0.5mm以上，應先墊底再制倒凹，較深的洞可以不制倒凹，使用粘結性強的修復材料時也可不制倒凹。

3、鳩尾固位：鳩尾固位用於復面洞的固位，它藉助鳩尾峽部的鎖扣作用，防止充填體水平方向的脫出。鳩尾峽必須有一定的深度和寬度，寬度在後牙一般為頰舌牙尖間距的1/3。位置應在洞底軸髓線角的靠中線側。鳩尾的寬度必須大於鳩尾峽。

4、梯形固位：也是復面洞採用的固位形，鄰雯面洞的鄰面設計為齦方大於雯方的梯形，防止充填體呈垂直方向脫出。梯形的外形應作預防性擴展，梯形深度應達釉牙本質界下0.2一0.5mm。

在維護外形的基礎上，在需要的地方略加修整，便於器械和充填物能夠達到窩洞的任何部位。要達此目的，可選用適當器械，對洞形作適當延伸；當洞外形位於不健康牙齦處時，可用分離器或木楔分離牙齦，必要時切除部分牙齦。