腎病

近年來，美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD的分期方法提出了新的建議，如下表所示，該分期方法將GFR≥90ml/min·1.73m且伴有腎病的患者視為1期CKD，其目的是為了加強對早期CKD的認知和早期防治。

錶慢性腎臟病的分期

CKD的病因主要有原發性腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、繼發性腎小球腎炎、腎小管間質病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、缺血性腎病、遺傳性腎病（多囊腎、遺傳性腎炎）等。在發達國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為慢性腎臟病的主要原因；在我國，這兩種疾病在各種病因中仍位居原發性腎小球腎炎之後，但近年也有明顯增高趨勢。據有關統計，美國成人（總數約2億）CKD的患病率已高達11.3%。據我國部分報告，CKD的患病率約為10%。CKD的易患因素主要有：年齡（如老年）、CKD家族史（包括遺傳性和非遺傳性腎病）、糖尿病、高血壓、肥胖-代謝綜合征、高蛋白飲食、高血脂症、高尿酸血症、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒）感染、泌尿繫結石、尿道梗阻、泌尿系或全身腫瘤、應用腎毒性藥物史、心血管病、貧血、吸煙、出生時低體重等。其他危險因素有環境污染、經濟水平低、醫保水平低、教育水平低等。

在CKD的不同階段，其臨床表現也各不相同。在CKD3期之前，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數病人可有食慾減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CKD3期以後，上述癥狀更趨明顯，進入腎衰竭期以後則進一步加重，有時可出現急性心衰、嚴重高鉀血症、消化道出血、中樞神經系統障礙等，甚至會有生命危險。

1.胃腸道癥狀

最常見的是胃腸道癥狀，主要表現有食欲不振、噁心、嘔吐、口腔有尿味。

2.胃與十二指腸炎症、潰瘍、出血

胃與十二指腸炎症、潰瘍、出血較常見，其發生率比正常人增高。CKD病人血液系統異常主要表現為腎性貧血和出血傾向。大多數患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由於紅細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血。體液過多或酸中毒時均可出現氣短、氣促等呼吸系統癥狀，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。部分重症患者可伴有尿毒症、肺水腫、尿毒症胸膜炎、尿毒症肺鈣化等。

3.心血管病變

心血管病變是CKD患者的主要併發症之一和最常見的死因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒症期可達65%～70%。心力衰竭是尿毒症患者最常見死亡原因。血液透析患者的動脈粥樣硬化和血管鈣化程度比透析前患者更重，動脈粥樣硬化往往發展更為迅速。尿毒症性心肌病主要與代謝廢物的瀦留和貧血等因素有關，心包積液在CKD病人中也相當常見。

4.神經肌肉系統癥狀

神經肌肉系統癥狀在CKD早期可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。隨著病情的進展常有反應冷漠、驚厥、幻覺、嗜睡、昏迷、精神異常等。周圍神經病變也很常見。低血鈣症、高磷血症、活性維生素D缺乏等可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）；上述因素又導致腎性骨營養不良（即腎性骨病），包括纖維囊性骨炎（高周轉性骨病）、骨軟化症（低周轉性骨病）、骨生成不良、骨質疏鬆症及混合性骨病。

5.內分泌功能紊亂

CKD患者常出現內分泌功能紊亂，腎臟本身內分泌功能紊亂，包括：1,25（OH）維生素D、紅細胞生成素不足和腎內腎素-血管緊張素II水平升高；還可以引起下丘腦-垂體內分泌功能紊亂：如催乳素、促黑色素激素（MSH）、促黃體生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）等水平增高；大多數病人均有繼發性甲旁亢、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4患者有輕度甲狀腺素水平降低。

有些病人可伴有皮膚癥狀，如色素沉著、鈣沉著、瘙癢、出汗困難、潰瘍等。部分病人可有性腺功能減退，表現為性腺成熟障礙或萎縮、性慾低下、閉經、不育等，可能與血清性激素水平異常、尿毒症毒素作用、某些營養素（如鋅）缺乏等因素有關。

為了明確CKD不同階段的防治目標，提出三級預防概念很有必要。所謂一級預防，又稱初級預防，是指對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進行及時有效的治療，防治慢性腎衰竭（CRF）的發生。二級預防，是指對已有輕、中度CRF的病人及時進行治療，延緩、停止或逆轉慢性腎衰竭的進展，防治尿毒症的發生。第三級預防，是指針對尿毒症病人及早採取治療措施，防止尿毒症的某些嚴重併發症的發生，提高病人生存率和生活質量。

慢性腎功能不全進展的最終結果是終末期腎衰竭（ESRF），患者將不得不依賴腎替代治療維持生命。儘管目前透析治療有了長足的進步，但ESRF患者的死亡率仍然較高，生存質量較低。因此，對CKD患者的治療包括延緩慢性腎功能不全進展的治療和針對各種合併症的治療。

1.延緩慢性腎功能不全發生和進展

（1）原發病治療 對引起CKD的原發病治療。

（2）延緩慢性腎功能不全 延緩慢性腎功能不全的進展，包括以下措施：

1）控制血壓 積極控制血壓可以降低蛋白尿，可以減輕腎小球高濾過、減緩慢性腎衰竭病變進展。降壓藥物的選擇原則依CKD的分期不同而異，當CCr>30ml/min時，可首選血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素II受體1拮抗劑（ARB），必要時聯合使用其他降壓藥物。當患者的Ccr降至30ml/min以下時，應用ACEI和ARB可能引起腎小球內低灌注壓而使腎小球濾過率過低，故對非透析的CKD患者應慎用。

2）飲食 低蛋白飲食可降低腎小球內高灌注、高血壓及高濾過，減少蛋白尿，從而減慢CRF患者腎小球硬化及間質纖維化的進展。當GFR低於25ml/（min.l.73rm²）時，蛋白質入量應限制在0.6g/（kg.d）。應該保證足夠的熱卡攝人大於35kcal/（kg.d），以最大限度利用飲食中的蛋白質。另外可補充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。此外，對於有高血壓和水腫的病人應該限制鹽的攝人。血脂異常的病人應進行飲食調整，必要時應予以降脂藥物治療。

3）糾正慢性腎衰竭急劇加重的因素 CRF是緩慢進展的疾病，但因患者對多種危險因素的易感性較高，在病程中可能會有腎功能的惡化。常見的危險因素有：①血容量不足，包括低血壓、脫水、休克等；②嚴重感染、敗血症；③組織創傷或大出血；④內源或外源性毒素的腎損害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的嚴重高血壓及惡性高血壓。認真鑒別引起腎功能加速進展的原因並採取針對性治療，有助於腎功能好轉。

2.CRF合併症的防治

（1）維持水、電解質平衡，糾正代謝性酸中毒 須根據尿量、血壓、水腫等情況調整出入量，是否限制鈉的攝入須視有無高血壓及水腫決定。出現高鉀血症要糾正誘發因素，同時可給予5%碳酸氫鈉靜脈點滴，靜點葡萄糖加胰島素，10%葡萄糖酸鈣靜脈推注，口服降鉀樹脂等治療，上述措施無效或嚴重的高鉀血症（>6.5mmol/L）時需行血液透析治療。代謝性酸中毒在CRF患者常見，它通過對蛋白質代謝及1，25（OH）D生成的影響參與了營養不良和腎性骨病的發生。輕度酸中毒者僅需口服碳酸氫鈉，較重者（二氧化碳結合力<15rnmol/L）則需靜脈點滴碳酸氫鈉治療。

（2）心血管疾病的防治 嚴格控制血壓、血脂、血糖，避免容量過度負荷，糾正代謝性酸中毒，糾正不良生活習慣（如吸煙、活動量過少等）均有助於減少心血管合併症的發生。

（3）糾正腎性貧血 應用重組人紅細胞生成素可使腎性貧血得到糾正，其目標值為血紅蛋白達達100〜120g/L、紅細胞比容達31%〜32%。糾正貧血可以改善重要臟器特別是心臟的供血和功能，提高CRF患者的生活質量。應用紅細胞生成素時要特別注意鐵劑的補充，因為鐵缺乏是影響其療效的常見原因。

（4）防治腎性骨病 通過限制飲食中磷的攝入，應用磷結合劑糾正高磷血症。低血鈣者要補充鈣劑。有甲狀旁腺功能亢進者，在控制血磷的基礎上可以考慮給予l，25（OH）D治療，用藥過程中應密切檢測血鈣、磷及全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平，iPTH的目標值為150〜200pg/ml（正常參考值為10〜65pg/ml，但尿毒症病人維持正常的骨轉化需要比正常人高的iPTH水平），同時避免高血鈣和轉移性鈣化的發生。

當CKD患者疾病進展至ESRD時，應積極行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植，腎臟替代治療的方式根據患者的具體情況決定。