循證醫學

1992年，加拿大皇家科學院院士、麥克馬斯特大學醫學中心臨床流行病學和生物統計學系教授戈登·蓋亞特（Gordon Henry Guyatt）以第一作者在JAMA雜誌上撰文，首次提出“循證醫學”一詞。

“循證醫學”是在針對20世紀末全球疾病譜改變，為科學判斷多因性疾病，綜合性治療療效，提高治療效果的探索中發展起來的實用科學。它很好的整合了同期發展並實用化的臨床流行病學、統計學、信息學、經濟學、藥學、預防醫學等學科的前沿技術與方法，很快從臨床醫學領域拓展到預防醫學、護理學、心理學、教育學、診斷學、經濟學等領域。在解決各類複雜問題綜合干預的證據生產、轉化實踐和績效評估中逐漸發展成一個公認快速處理海量信息的方法學，可為各行業處理類似問題提供方法學依據。

循證醫學的目的是解決臨床問題，包括發病與危險因素→認識與預防疾病；疾病的早期診斷→提高診斷的準確性；疾病的正確合理治療→應用有療效的措施；疾病預后的判斷→改善預后，提高生存質量。合理用藥和促進衛生管理及決策科學化。

循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意願三者相結合。臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)和系統性評價(systematic review)或薈萃分析(meta-analysis)。

循證醫學（EBM）誕生以來，國際上創造了循證決策和實踐的理念、方法和證據；創建了跨國家、跨地域的高質量證據生產和傳播非贏利志願者合作模式，建立了基於問題，依靠證據，全程質控、規範透明、共享監督的決策科研與轉化和持續改進的範例。因而很快從循證醫學向循證衛生保健和循證科學拓展，成為影響全局的創新思維和行為模式。

最佳的科研證據，高素質的臨床醫生，臨床流行病學的基礎，現代的醫療措施。

作為證據提供者，參與收集與評價文獻，提供最佳證據。

作為證據應用者，正確、客觀、結合實際地應用證據。

證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。臨床研究者和應用者應儘可能提供和應用當前最可靠的臨床研究證據是循證醫學的關鍵。循證醫學中的證據：主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。

治療研究依據按質量和可靠程度大體可分為以下五級（可靠性依次降低）：

一級：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價或Meta分析。

二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果。

三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。

四級：無對照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。

五級：專家意見。在沒有這些金標準的情況下，可依此使用其他級別的證據作為參考依據但應明確其可靠性依此降低，當以後出現更高級別的證據時就應儘快使用。

非治療性的研究依據（病因、診斷和預后等）則不一定強調隨機對照試驗。

促進臨床醫療決策科學化與臨床醫學發展；

促進臨床醫生業務素質的提高，緊跟科學發展水平；

發展臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學研究；

促進臨床教學培訓水平的提高，培訓素質良好的人才；

提供可靠的科學信息，有利於衛生政策決策科學化；

有利於患者本身的信息檢索，監督醫療、保障自身權益。

循證醫學與傳統醫學有著重要區別。傳統醫學以個人經驗為主，醫生根據自己的實踐經驗、高年資醫師的指導，教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。其結果是：一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床採用；一些實踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期廣泛使用。循證醫學實踐既重視個人臨床經驗又強調採用現有的、最好的研究證據，兩者缺一不可。而這種研究的依據主要強調臨床研究證據。（摘自2000年4月 循證醫學培訓班 王家良教授講稿）

李幼平是中國循證醫學學科和事業的早期開拓者之一。

中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大學華西醫院（原華西醫科大學附屬第一醫院）開始籌建，1997年7月獲衛生部認可，1999年3月31日，經國際Cochrane協作網指導委員會正式批准註冊成為國際Cochrane協作網的第十四個中心。

中國循證醫學中心現有專、兼職骨幹10人，已有四川大學華西醫院和全國二十餘個兄弟院校數名臨床及其他專業人員參與。中心的建立和運行得到了衛生部、國家自然科學基金委、四川大學華西醫院的支持和國外有關學術團體或組織（包括美國紐約中華醫學基金會、中澳機構合作項目，世界衛生組織等）的資助。

四川大學華西醫院中國循證醫學中心地址：四川成都外南國學巷37號。郵編：610041

北京中醫藥大學國際循證中醫藥研究院及北京GRADE中心，2020年1月12日成立。

中國循證醫學是在與世界前沿的學科競爭中幾個跟進最快、差距最小的少數學科領域之一，必將對我國衛生改革、中醫藥現代化建設、提高衛生研究能力、應對加入WTO的挑戰等方面起到越來愈大的作用，具有重要而深遠的意義。

第一位循證醫學的創始人科克倫(Archiebald L. Cochrane,1909～1988)，是英國的內科醫生和流行病學家。

科克倫協作網（The Cochrane Collaboration）於1993 年在英國成立。為了紀念循證醫學思想的先驅、已故的科克倫，協作網決定以他的名字命名該團體。

科克倫協作網的實體包括科克倫中心、協作評價組、方法學組、領域和網路組。目前已在全世界建立了包括中國在內的14個科克倫中心。

第二位循證醫學的創始人費恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925～)，是美國耶魯大學的內科學與流行病學教授，也是現代的臨床流行病學（clinical epidemiology）的開山祖之一。

循證醫學當然不是無本之木，就實質而言，其方法與內容即來源於臨床流行病學。費恩斯坦在美國的《臨床藥理學與治療學》雜誌（Clinical Pharmacology and Therapeutics）上，以“臨床生物統計學”（Clinical Biostatistics）為題，從1970年到1981年的11年間，共發表了57篇的連載論文，他的論文將數理統計學與邏輯學導入到臨床流行病學，系統地構建了臨床流行病學的體系，被認為富含極其敏銳的洞察能力，因此為醫學界所推崇。

費恩斯坦的主要著作有：1967年出版的《臨床評價》（Clinical Judgement），1985年出版的《臨床流行病學》（Clinical Epidemiology）等，均是在發達國家備受好評的名著。

第三位循證醫學的創始人薩科特(David L.Sackett,1934～)，也是美國人，他曾經以腎臟病和高血壓為研究課題，先在實驗室中進行研究，後來又進行臨床研究，最後轉向臨床流行病學的研究。

20世紀80年代初，他任教於加拿大的麥克瑪斯特大學（McMaster University），在該大學的醫學中心，他組織了一批臨床流行病學專家率先對住院醫師舉辦了臨床流行病學原理與方法的培訓，取得了良好效果。

1995年，薩科特轉到英國的牛津大學任教授，這讓他獲得了更大的活動空間。

1997年他主編的《循證醫學》（Sackett DL，et al(eds):Evidence-based medicine;how to practice and to teach,Churchill Livingstone,London,1997.）一書更是被譯為多種文字，在世界範圍內被廣泛地閱讀。

第一位循證醫學創始人科克倫已經去世。這第三位創始人薩科特與第二位創始人費恩斯坦不同：他性格溫和，待人親切，因此不管到哪裡，他都是很得人緣。他還富有組織能力，又頗務實，所以是一位天生的組織者與領導人。可以這樣說：正是由於薩科特，才讓內容艱深、一般人難以理解的臨床流行病學，成功地穿上了循證醫學這件漂亮的外衣，在全世界得到了推廣。

1991年在薩科特的發動下，由美國內科醫師學會（American College of Physicians，ACP)編輯出版的《美國內科學年鑒》（Annals of Internal Medicine）雜誌社，又增加出版了一本名為《美國內科醫師學會雜誌俱樂部》（ACP Journal Club)的雜誌。該雜誌刊載的是一種二次性文獻的摘錄（所以冠名為雜誌俱樂部），對國際上著名的30餘家醫學雜誌上發表的內科臨床研究論文，由專業人員按照一定的條件進行篩選，以結構性摘要的形式加以歸納，再予以專家評論。這本雜誌的性質，十分符合診務繁忙、沒有時間系統閱讀醫學雜誌的臨床內科醫生的胃口。既重視證據的製作，也重視證據的傳播，這是循證醫學區別於以往醫學思想的特點。循證醫學（Evidence-Based Medicine）一詞，正是在該雜誌上，1991年由加拿大的尼特（Gordon H.Guyatt）發表的一篇短文中才首先提出的。

《美國內科醫師學會雜誌俱樂部》創刊后，影響力不斷增強，1995年，文獻摘錄的範圍已從原先的內科發展到臨床各科。也就是在1995年，雜誌最後發展至由美國內科醫師學會與英國醫學雜誌出版集團（BMJ Publishing Group）共同組織與發行為《循證醫學》雜（Evidence-Based Medicine）。這裡要特別提出的是：從《美國內科醫師學會雜誌俱樂部》到《循證醫學》雜誌，從1991年至1999年，薩科特一直擔任著這兩本雜誌的主編職務。他的才華、他的學術水平以及他的社會活動能力在此得到了充分展示。循證醫學也是憑藉《美國內科醫師學會雜誌俱樂部》與《循證醫學》雜誌，才得以率先提出，並以此作為學術交流與傳播的平台，廣為人知，走向世界。

1992年，戈登·蓋亞特以第一作者在JAMA雜誌上撰文，首次提出“循證醫學”一詞。