肩鎖關節

肩鎖關節位於肩胛骨肩峰端和鎖骨遠端的微動關節。由關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等維持關節的穩定性。前後方向的穩定性通過肩鎖韌帶維持，垂直方向的穩定性由喙鎖韌帶提供。在肩關節外展90°時，肩鎖關節所受的應力為人體質量的2倍，因此當肩鎖關節脫位時，會嚴重影響了整個上肢的功能。

肩鎖關節脫位的最主要原因是直接暴力，肩關節處於內收位直接著地，暴力將肩峰向下向內推擠，如果沒有發生鎖骨遠端骨折，那麼首先肩鎖關節囊會損傷破裂，然後力量傳導至喙鎖韌帶，發生喙鎖韌帶損傷或斷裂。如果暴力足夠強大，延鎖骨繼續傳導，三角肌和斜方肌在鎖骨的抵止點將會撕脫，造成鎖骨的完全脫位。因而整個上肢失去鎖骨與肩胛骨的懸吊，造成上肢下垂。

凡是存在肩部外傷的患者，都應該考慮肩鎖關節脫位。急性肩鎖關節脫位時會發現患肢內收，並用健側肢體托住患側肘部以減輕肩部疼痛。觸診發現肩鎖關節區域存在局部疼痛、腫脹，嚴重者可以觸及脫位的鎖骨遠端。

X線檢查是對肩鎖關節脫位進行診斷和分類的首選方式。Zanca位檢查(X線機球管向頭側傾斜15°)可以準確地顯露肩鎖關節。鑒別Ⅱ型損傷和Ⅲ型損傷可以採用應力位X線片，患側腕部懸吊10磅的重物，拍攝雙側肩鎖關節的X線片。當然，MRI檢查可以更加直觀地發現肩鎖韌帶與喙鎖韌帶是否發生斷裂。

肩鎖關節完全脫位，若外固定不能維持其對位者，多採用手術切開複位內固定。

克氏針鋼絲張力帶克氏針鋼絲張力帶應用較早，操作簡單、創傷小、費用低，但易發生鬆動或斷裂，克氏針發生移位；克氏針會經過並破壞關節面，造成創傷性關節炎；限制了肩鎖關節的微動，造成肩鎖關節疼痛。Stucken等回顧了採用克氏針張力帶治療肩鎖關節脫位的療效，患者滿意率不超過50%。因此，臨床已經很少有醫療機構採用克氏針張力帶治療肩鎖關節脫位。

喙鎖韌帶重建術喙鎖韌帶是穩定肩鎖關節的最重要結構，據文獻報道的喙鎖韌帶重建術已超過60種。主要包括喙鎖間固定、韌帶移位重建、自體或異體肌腱移植重建、人工材料重建等。

1971年Cadenat首先採用轉移喙肩韌帶的方式重建喙鎖韌帶，1972年Weaver和Dunn也報告了該技術，他們通過切除鎖骨遠端以及將喙肩韌帶轉移至鎖骨遠端的方式重建喙鎖韌帶。近期Alentorn－Geli等在切取喙肩韌帶肩峰端時保留肩峰端的骨片，然後將骨片與鎖骨固定，從而使韌帶與鎖骨堅強癒合。

Thomas等將帶有喙突骨塊的聯合腱轉移至鎖骨治療肩鎖關節脫位，屬於肩鎖關節的動態固定，符合生物力學要求。但Saccomanno認為，應用該技術治療肩鎖關節脫位，後期容易導致肩鎖關節骨性關節炎，因此建議術中最好同時採用鎖骨遠端切除，避免肩鎖關節炎的發生。但是實際上，鎖骨遠端切除術主要用於治療慢性肩鎖關節炎的患者。

喙鎖間固定包括Bosworth螺釘固定、鈦纜等。Bosworth螺釘可使喙鎖韌帶無張力癒合，創傷小，相對簡單，但是不符合肩鎖關節的生物力學，易造成螺釘斷裂或鬆動，因而應用不多。

鉤鋼板固定近年來在國內，鉤鋼板成為治療肩鎖關節脫位的常用方法，馮磊等採用AO鉤鋼板聯合聚酯縫線治療肩鎖關節脫位，術後患肢功能恢復良好，滿意率較高。但有許多學者指出，術后肩部疼痛和鋼板取出后脫位複發是最常見的併發症。Chen等報告術后肩部的疼痛發生率可達25.5%。其他併發症還包括肩峰撞擊、肩關節活動受限、鎖骨肩峰骨吸收和鋼板斷裂等。因而鉤鋼板的目的是臨時固定，維持複位的效果，但需要在術后6～12個月內取出，放置時間過久會導致上述相應的併發症。

徠關節鏡技術隨著肩關節鏡技術的發展，越來越多的學者試圖採用微創的方式治療肩鎖關節脫位，並在很大程度上取得了滿意的療效。Salzmann在關節鏡下應用雙股縫合技術治療肩鎖關節脫位，隨訪發現滿意率高達98%。Pan等在肩關節鏡下採用Endobutton重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，發現此方法創傷小，有利於關節囊及韌帶的修復以及瘢痕化，並允許肩鎖關節可在一定範圍內微動，符合生物力學的要求，效果滿意。潘昭勛等對比關節鏡下及切開直視下治療肩鎖關節脫位效果，發現關節鏡下手術具有創傷小、患者滿意率較高、術后恢復快等優勢，而且術后的力學強度並不亞於切開手術。總體來看，關節鏡的優點在於減少軟組織損傷和皮膚、傷口的併發症，患者可早期恢復日常生活。