壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎常為多種細菌的混合感染，包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧菌培養技術的發展，證實厭氧菌是一種重要的致病菌，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協同作用的結果。壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發於擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術后，肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可發生。長期使用皮質類固醇和免疫抑製劑者好發本病。

1.局部癥狀

起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起患者注意，24小時內可波及整個肢體。

（1）片狀紅腫、疼痛：早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，疼痛。此時皮下組織已經壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結炎。感染24h內可波及整個肢體。個別病例可起病緩慢、早期處於潛伏狀態。受累皮膚髮紅或發白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈瀰漫性蜂窩織炎狀。

（2）疼痛緩解，患部麻木：由於炎性物質的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當病灶部位的感覺神經被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，這是本病的特徵之一。

（3）血性水皰：由於營養血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發紫、發黑，出現含血性液體的水皰或大皰。

（4）奇臭的血性滲液：皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發黏、混濁、發黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴散，呈潛行狀，有時產生皮下氣體，檢查可發現捻發音。

2.全身中毒癥狀

疾病早期，局部感染癥狀尚輕，患者即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴重的全身性中毒癥狀。若未及時救治，可出現瀰漫性血管內凝血和中毒性休克等。局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特徵。

1.血常規

（1）紅細胞計數及血紅蛋白測定：因細菌溶血毒素和其他毒素對骨髓造血功能的抑制，60%～90%患者的紅細胞和血紅蛋白有輕度至中度的降低。

（2）白細胞計數：呈類白血病反應，白細胞數升高，計數大多在（20～30）×10 /L之間，有核左移，並出現中毒顆粒。

2.血清電解質

可出現低血鈣。

3.尿液檢查

（1）尿量、尿比重：在液體供給充足時出現少尿或無尿，尿比重衡定等，有助於腎臟功能早期損害的判斷。

（2）尿蛋白定性：尿蛋白陽性提示腎小球和腎小管存在損害。

4.血液細菌學檢查

（1）塗片鏡檢：取病變邊緣的分泌物和水皰液，做塗片檢查。

（2）細菌培養：取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養，未發現梭狀芽胞桿菌有助於本病的判斷。

5.血清抗體

血中有鏈球菌誘導產生的抗體（鏈球菌釋放的透明質酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導產生滴度很高的抗體），有助於診斷。

6.血清膽紅素

血膽紅素升高提示有紅細胞溶血情況。

7.影像學檢查

（1）X線攝片：皮下組織內有氣體。

（2）CT：顯示組織中的小氣泡影。

8.活組織檢查

取筋膜組織進行冷凍切片，對診斷也有幫助。

Fisher提出六條診斷標準：

1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內擴散。

2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。

3.未累及肌肉。

4.傷口、血培養未發現梭狀芽胞桿菌。

5.無重要血管阻塞情況。

6.清創組織病檢發現有廣泛白細胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。細菌學檢查對診斷具有重要意義，培養取材最好采自進展性病變的邊緣和水皰液，做塗片檢查，並分別行需氧菌和厭氧菌培養。測定血中有無鏈球菌誘導產生的抗體（鏈球菌釋放的透明質酸酶和脫氧核糖核酸酶B，能產生滴度很高的抗體），有助於診斷。

壞死性筋膜炎是外科危重急症，其治療原則是：早期診斷，儘早清創，應用大量有效抗生素和全身支持治療。

1.抗生素

壞死性筋膜炎是多種細菌的混合感染（各種需氧菌和厭氧菌），全身中毒癥狀出現早、病情重，應聯合應用抗生素。

2.清創引流

病變組織及周圍存在著廣泛的血管血栓，藥物常難以到達，故積極、大劑量抗生素治療1～3天無明顯效果時，應立即手術治療。徹底清創，充分引流是治療成功的關鍵。手術應徹底清除壞死筋膜和皮下組織，直至不能用手指分開組織為止。常用方法：

（1）清除壞死組織，清洗創面；行遊離植皮，覆蓋創面。此法可防止創面大量的血清滲出，有利於維持術后體液和電解質的平衡。

（2）清除壞死筋膜和脂肪組織，以3%雙氧水、甲硝唑溶液或0.5%～1.5%高錳酸鉀溶液等沖洗傷口，造成不利於厭氧菌生長的環境；然後用浸有抗生素藥液的紗條濕敷，每4～6小時換藥1次。換藥時需探查有否皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況存在，以決定是否需要進一步擴大引流。

（3）皮膚缺損較大，難以自愈時，應待炎症消退後，擇期行植皮術。手術操作中應注意健康筋膜的保護，損傷后易造成感染擴散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生長，不宜長期應用。

3.支持治療

積極糾正水、電解質紊亂。貧血和低蛋白血症者，可輸注新鮮血、白蛋白或血漿；可採用鼻飼或靜脈高營養、要素飲食等保證足夠的熱量攝入。

4.高壓氧治療

近年來外科感染中合併厭氧菌的混合性感染日益增多，而高壓氧對專性厭氧菌有效。

5.併發症的觀察

在治療全程中均應密切觀察患者的血壓、脈搏、尿量，做血細胞比容、電解質、凝血機制、血氣分析等檢查，及時治療心腎衰竭，預防瀰漫性血管內凝血與休克的發生。