大轉子

股骨大轉子后外部血供豐富，有多條血管分佈，是近年新開拓的很有價值的供骨區。旋股內側血管深支、臀下血管吻合支和第一穿血管升支等均交匯於此部，構成恆定的吻合網。

筋膜較厚，由緻密結締組織構成，分淺、深兩層，與股方肌、臀中肌等附著於大轉子的肌筋膜相連續，與臀大肌筋膜和大轉子的骨膜通過疏鬆結締組織相連。骨膜較厚，由緻密結締組織構成，與骨面附著緊密，不易分離。筋膜從大轉子尖至小轉子平面長度為6.7±1.2cm(x±s，下同)，從股方肌止點至大轉子外側緣的寬度為(4.8±0.8)cm，面積為(32.5±7.8)cm。骨膜從大轉子尖至股方肌下緣的長度為(6.1±1.1)cm，從轉子間嵴向外的寬度為(4.1±0.3)cm，骨膜的面積為(25.1±7.4)cm。

筋膜血管分淺、深兩層，分別位於淺、深兩層筋膜的表面。骨膜血管位於骨膜的表面。筋膜與骨膜的血管來源具有多源性和同源性。同源性是指分佈於大轉子某一區的筋膜血管與骨膜血管來自同一動脈主幹。徐達傳、姚作斌稱這樣的血管幹為筋膜骨膜血管。

旋股內側動脈深支和臀下動脈大轉子支是股方肌蒂大轉子筋膜骨膜骨瓣的主要營養血管。設計該組織瓣時，可以這2條血管或其中之一作為主要營養血管。保留股方肌筋膜及其止點附近大轉子筋膜的血管，即成為帶筋膜血管的股方肌蒂大轉子筋膜骨膜骨瓣。可切取6cm×4cm的筋膜、5cm×3cm的骨膜、4cm×2cm骨瓣。植入時將筋膜和骨膜包繞骨瓣。這樣切取的筋膜骨膜骨瓣有3方面的血供來源：①旋股內側動脈深支和/或臀下動脈大轉子支；②股方肌營養血管；③股方肌筋膜血管。帶筋膜血管的骨膜骨瓣在傳統骨膜血管的基礎上增加了筋膜血管的營養作用，因而帶筋膜血管的骨膜骨瓣比不帶筋膜血管的骨膜骨瓣血供豐富，有利於骨折的癒合。黃相傑以深筋膜為蒂骨膜骨瓣移位治療脛骨不連接、黎忠文用帶筋膜的股方肌骨膜骨瓣移位及螺釘內固定治療股骨頸骨折均獲成功。Baksi用不帶筋膜的股方肌蒂大轉子骨膜骨瓣移植治療股骨頸骨折，有部分病例骨折不癒合。

股方肌蒂大轉子筋膜骨膜骨瓣移位術的解剖要點：

① 取筋膜骨膜骨瓣時，應按照筋膜的面積大於骨膜、骨膜的面積略大於骨瓣的原則；②分離臀大肌時注意保護股方肌筋膜血管和大轉子筋膜血管及其連續性；③在骨膜瓣範圍內，切勿將筋膜與骨膜分離，以免破壞筋膜血管與骨膜血管的吻合；④分離股方肌上緣外側部時，不要損傷臀下動脈大轉子支發出的股方肌支及旋股內側動脈深支的大轉子筋膜支和骨膜支；⑤在旋股內側動脈的前方貼閉孔外肌分離股方肌，以免損傷旋股內側動脈深支的股方肌支。