電子病歷系統

一、提高病歷合格率

一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病曆書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力。

二、節省時間

對於醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間用於手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規範化的模板及輔助工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重複的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規範，同時，還可使醫生將更多的時間用於提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。

三、病案質量

電子病歷系統通過提供了完整、權威、規範、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規範用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫院服務綜合競爭力。

四、提高舉證

病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那麼法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規範的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。

五、穩定病源

電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，並且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。

六、提高病歷

紙質病歷的內容是自由文本形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。轉抄容易出現潛在錯誤。只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。塗改現象突出，病史書寫隨意性強，計算機列印病歷不適當複製造成“張冠李戴”現象，缺某項病歷記錄內容，完成病歷記錄不及時。《春草》電子病歷系統從根本上解決了上述問題。

七、提供第一手有價值的資料

在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料。

（1）必須有效的解決電子病歷等醫療管理系網上身份認證的真實性和可靠性的問題。

（2）對登錄電子病歷的用戶通過身份認證網關實現對用戶身份的認證，確保登錄系統的用戶身份的可信。

（3）對醫療管理信息系統中數據處理各環節（產生、傳輸、存儲和查詢）進行全面改造和完善，使之符合《中華人民共和國電子簽章法》中對可靠電子簽章和數據電文的要求。

（4）對臨床科室的醫生、醫技科室的技師等與醫療活動直接相關的軟體系統操作人員，在執行軟體操作時進行電子簽章認證，以保證醫療行為數據是授權操作產生的，操作者對其不可抵賴；軟體系統中所有醫療行為數據，在其歸檔為歷史或由歷史轉為現用時，同時進行電子簽章認證和時間戳認證。

（5）對所有的電子簽章，在其簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽章數據的合法性、有效性。

（6）對於關鍵數據的存儲，可選用主機加密伺服器進行數據的加密，確保關鍵數據的存儲安全。

（1）結構化數據的錄入。

①結構化數據輸入的基本條件

病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入，而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義辭彙表、合成表達式規則。

②結構化數據錄入方法

（2）自然語言數據的錄入。（NLP）

NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對於錄音，NLP系統可以利用語音識別系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP將可以將它們聯繫起來處理，進行推論。

（3）生物信號和醫學圖像處理

隨著醫院引進大批數字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信號和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數字化，並可通過系統的介面，把這些數字化的醫學信息整合到電子病歷中。

不同系統之間信息的傳遞是通過系統的介面，信息標準化是介面的關鍵。當兩個系統使用同一個標準時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個標準時，介面就必須進行信息轉換，由發送信息的系統通過介面將數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過介面將數據轉換成可以理解的格式。信息的標準化是一個漸進的過程，為了便於使用非標準信息的系統之間介面，人們開發了介面引擎，利用介面引擎將非標準化信息轉換為標準化信息。

（4）電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應的文件，病曆數據具有法律證據作用。病歷中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名后才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線。

（1）電子病例模板中的頁眉、頁腳、製作要點

用Word作為編輯器來製作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。

①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。有的醫院將“病歷續頁”、“病歷紙”等也包含在內，還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。

②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣列印出來不顯示錶格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容之間保持適當的空間。

③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。

（2）電子病例模板內容設計要點

①入院記錄中模板內容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。病例開頭為“入院紀錄”、在其下方作一表格，前六項內容為一列，並留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣製作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。

②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。

第一章 總則

第一條 為規範醫療機構電子病歷管理，明確醫療機構電子病歷系統應當具有的功能，更好地發揮電子病歷在醫療工作中的支持作用，促進以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病曆書寫基本規範》、《電子病歷基本規範(試行)》和《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》等法律、法規和規範性文件，制定本規範。

第二條 本規範適用於醫療機構電子病歷系統的建立、使用、數據保存、共享和管理。

第三條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的採集、存儲、訪問和在線幫助，並圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用於門(急)診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統。

第四條 本規範是醫療機構建立和完善電子病歷系統的功能評價標準，側重於提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率相關的重要功能，不涉及實現各項功能的技術和方式。

第五條 電子病歷系統功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需功能是指電子病歷系統必須具備的功能；推薦功能是指電子病歷系統目前可以暫不具備，但在下一步發展中應當重點擴展的功能；可選功能是指為進一步完善電子病歷系統，醫療機構根據實際情況選擇實現的功能。

■在電子病歷工作平台內，採集到病人所有相關醫療信息，並完成所有醫療操作

■完整的病人基本信息

■每日護理信息

■每日病歷信息

■治療醫囑信息

■檢查、檢驗信息

■編輯、瀏覽、列印病歷

■結構化錄入、文字編輯，所見即所得

■類WORD人性化操作

■豐富的輔助錄入工具

■標準化模板為主、個人模板為輔

■自定義編輯醫學圖片，圖文並茂

■符合醫囑規範的長短醫囑錄入

■支持醫囑成組

■痕迹保留

■自定義成套醫囑

■過敏藥物提示

■處方規則

■完備的病歷時限質量控制體系，方便醫院管理，提高醫生病歷質量

■系統質量監控

■系統預警功能

■系統反饋功能

■病歷歸檔功能

■智能評分功能

■所見即所得的三級檢診痕迹機制

書名：電子病歷系統

作　者：胡錚

出版社：科學出版社

出版時間：2011年3月1日

ISBN：9787030304018

開本：16開

定價：35.00元

內容簡介

《電子病歷系統》是工業和信息化部全國網路與信息技術培訓考試項目（NTC）醫療信息化專業指定教材。根據國務院及衛生部關於以“電子病歷系統”為核心的衛生信息化建設的文件精神編寫，內容包括電子病歷系統概述、電子病歷的基本功能、電子病歷系統架構與數據處理、電子病歷集成平台、電子病歷安全法規與技術、電子病歷的臨床與科研一體化、電子病歷與區域醫療、電子病歷的應用管理、電子病歷的相關技術標準規範、電子病歷發展趨勢。附錄中給出了《電子病歷系統功能規範（試行）》。

《電子病歷系統》適合作為醫療體系從業人員培訓認證教材，也適合醫藥類院校師生教學使用。

作者簡介

胡錚，高級工程師、全國網路與信息技術培訓考試管理中心（NTC-MC）主任、全國網遊動漫學院項目管理辦公室（GCC-MO）主任、工業和信息化部中國電子信息產業發展研究院培訓中心副主任、工業和信息化部IT及遊戲動漫職業技能培訓考試指定系列教材主編。

特長

國家一級武術師、國家一級武術散打裁判。

社會任職

國家級繼續醫學教育項目——IT人才培養課題負責人、廣東省公安廳計算機信息網路安全協會常務理事、廣東省禪文化研究會常務理事、廣東省生態學會高新技術技能培訓基地主任、廣東省景觀生態專業委員會副主任、廣州醫學信息協會常務理事等。

圖書目錄

第1章 概述

1.1 推動電子病歷系統的重要性和意義

1.1.1 電子病歷系統是新型醫療體系的重要載體

1.1.2 加快推動我國電子病歷的應用具有重大意義

1.2 電子病歷系統的發展歷史

1.2.1 我國電子病歷系統的發展

1.2 12世界各國電子病歷系統的發展

1.2.3 我國電子病歷系統發展的局限性

1.3 電子病歷的定義

1.4 電子病歷的適用範圍

1.5 電子病歷系統的目標與任務

習題

第2章 電子病歷的基本功能.

2.1 電子病歷系統的基礎功能

2.1.1 用戶授權與認證

2.1.2 使用審計

2.1.3 數據存儲與管理

2.1.4 患者隱私保護

2.1.5 字典數據管理

2.2 電子病歷系統的主要功能

2.2.1 電子病歷創建功能

2.2.2 患者既往診療信息管理功能

2.2.3 住院病歷管理功能

2.2.4 醫囑管理功能

2.2.5 檢查檢驗報告管理功能

2.2.6 電子病歷展現功能

2.2.7 臨床知識庫功能

2.2.8 醫療質量管理與控制功能

2.3 電子病歷系統的擴展功能

2.3.1 電子病歷系統介面功能

2.3.2 電子病歷系統對接功能.

習題

第3章 電子病歷系統架構與數據處理

3.1 電子病歷系統架構

3.1.1 設計原則

3.1.2 總體框架

3.1.3 功能模型

3.1.4 實現技術

3.2 電子病曆數據處理

3.2.1 電子病歷系統的數據採集與數據展現

3.2.2 數據結構化與建模

3.2.3 數據結構化與自然語言處理

3.2.4 數據加工與處理

3.2.5 數據分析與利用

習題

第4章 電子病歷集成平台

4.1 電子病歷集成平台的任務與建設原則

4.1.1 數據集成平台的主要任務

4.1 12數據集成平台的設計原則

4.2 電子病歷集成平台設計的技術框架與關鍵技術

4.2.1 電子病歷集成平台的總體構架

4.2 12電子病歷集成平台技術框架

4.2.3 電子病歷集成甲台關鍵技術——信息交換層

4.2.4 電子病歷集成平台關鍵技術——數據註冊服務層

4.2.5 電子病歷集成甲台關鍵技術——數據存儲層

4.2.6 電子病歷集成平台關鍵技術——數據利用層

4.3 電子病歷集成平台中的臨床數據存儲庫(CDR)

4.3.1 應用CDR的目的

4.3.2 數據存儲形式

4.3.3 存儲庫架構

4.3.4 臨床文檔數據的層次

4.3.5 臨床數據存儲庫實現級別

4.3.6 小結

習題

……

第5章 電子病歷安全法規與技術

第6章 電子病歷的臨床與科研一體化

第7章 電子病歷與區域醫療

第8章 電子病歷的應用管理

第9章 電子病歷的相關技術標準規範

第10章 電子病歷發展趨勢

附錄

（1）必須做好系統數據初始設定工作

（2）嚴格安全管理

（3）嚴密組織數據切換

（4）保證相互之間的組織協調

（5）加強醫務人員保密安全教育

（6）嚴格醫囑查對制度

（7）電子病例模板規範

（8）加強管理監控