電子病歷

病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷（EMR）不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息，涉及病人信息的採集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。

電子病歷是隨著醫院計算機管理網路化、信息存儲介質--光碟和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網路技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。

電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。

電子病歷（Electronic Medical Record，簡稱EMR）據國家衛生部頒發的《電子病歷基本架構與數據標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄。

電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人醫療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關聯、及時獲取等特徵，是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化醫療服務工作記錄。

究竟什麼是電子病歷，學術界至今仍缺乏統一的認識。根據研究，理想的電子病歷應當具有兩方面功能：

1．醫生、患者或其它獲得授權的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關信息時，在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們，並可得到準確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準確、全面的相關知識。

2．電子病歷可以根據自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態需要調整時，做出及時、準確的提示，並給出最優方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數十年內很難完全實現。

3．衛生部《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》給出的定義：電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預信息的數據集成系統。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。

電子病歷在國際上有不同的稱謂，如EMR、CPR、EHR等。不同的稱謂所反映的內涵及外延也有所不同。雖然人們對電子病歷應當具備的一些基本特性有相同或相近的認識，但由於電子病曆本身的功能形態還在發展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。代表性的定義有：

美國醫學研究所（IOM）對CPR的定義：

電子病歷是指以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健的信息，它可在醫療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。

美國HIMSS協會對EHR的定義：

EHR是一個安全、實時、在診療現場、以病人為中心的服務於醫生的信息資源。通過為醫生提供所需的對病人健康記錄隨時隨地的訪問能力，並結合循證醫學決策支持功能，來輔助醫生的決策。EHR能自動化和優化醫生的工作流程，彌合會導致醫療延誤和醫療脫節的溝通和響應阻隔。EHR也支持非直接用於醫療的數據採集，如計費、質量管理、績效報告、資源計劃、公共衛生疾病監控和報告等。

國際標準化組織（ISO）衛生信息標準技術委員會（C215）對EHR的定義：

EHR是以計算機可處理的方式表示的、有關醫療主體健康的信息倉庫。

儘管不同的機構對電子病歷的定義有所不同，但基本上都從電子病歷應當包括的信息內容和電子病歷系統應當具備的功能兩個方面進行了描述。

信息內容方面，現時比較傾向的看法是，EHR不僅包括了個人的醫療記錄，即門診、住院就診的所有醫療信息，還包括個人的健康記錄，如：免疫接種、健康查體、健康狀態等內容。也有人認為，電子病歷除了專業醫療和健康機構產生的信息外，還應包括個人記錄的健康信息。從時間跨度上，電子病歷應當覆蓋個人從生到死的全過程。

功能方面，電子病歷強調發揮信息技術的優勢，提供超越紙張病歷的服務功能。雖然準確、具體地羅列電子病歷系統的功能還比較困難，但電子病歷從幾個方面展現了其功能可能性。總體上可歸納為三個方面：醫療信息的記錄、存儲和訪問功能；利用醫學知識庫輔助醫生進行臨床決策的功能；為公共衛生和科研服務的信息再利用功能。這三個方面只是高度概括，在具體的功能形態方面有廣泛的多樣性和伸縮性。

HIMSS將電子病歷的功能特徵概括為八個方面：

（1）當醫療需要時，隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問病人健康記錄的能力；

（2）採集和管理就診和長期的健康記錄信息；

（3）起到醫療服務過程中醫生的主要信息源作用；

（4）輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫療；

（5）採集用於持續質量改進、利用率調查、風險管理、資源計劃和業績管理的數據；

（6）採集用於病案和醫療支付的病人健康相關信息；

（7）提供縱向、適當過濾的信息以支持醫療研究、公共衛生報告和流行病學活動。

（8）支持臨床試驗和循證研究。

國際上，儘管有時EMR、EPR、CPR、EHR在術語上互用，但它們分彆強調了電子病歷不同的範圍。EMR更多強調在醫療機構內部醫療記錄的電子化和業務過程的計算機化；EPR和CPR則強調醫療機構內部以病人為中心醫療信息的集成，包括病人歷次的就診和住院記錄的集成；EHR則進一步將EPR擴展到醫療機構之間，包括醫療機構之間以個人為中心的信息集成。隨著形勢的發展，EHR的內涵正逐步成為對電子病歷的共同認識。

在國內，人們一般僅使用“電子病歷”一詞來表達上述不同概念，在幾個概念之間沒有直接的區分。當人們在醫院內部的背景下討論電子病歷時，指的是醫療機構內部的電子病歷；當在區域醫療信息化範圍內討論時，指的是的電子健康記錄。

按照前述的電子病歷定義，醫院內部電子病歷的實現實質上是整個醫院以病人為中心的計算機信息化，而電子健康記錄則是整個醫療衛生行業的信息化和區域信息共享。由此可見，電子病歷的發展將是一個較長的過程。

在醫院內部，電子病歷不是一個獨立的系統，它建立在各類臨床信息系統充分發展的基礎上，臨床信息系統構成了電子病歷的信息源。醫生工作站作為臨床信息系統的重要部分和電子病歷系統的核心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷最重要的展現載體。

為了標識和評價電子病歷的發展過程，HIMSS Analytics將電子病歷劃分為七個階段：

階段0：部分臨床自動化系統可能存在，但實驗室、藥房、放射科三大輔助科室系統尚未實現。

階段1：三大臨床輔助科室系統已安裝。

階段2：大的臨床輔助科室向臨床數據倉庫（CDR）送入數據且該臨床數據倉庫為醫生提供提取和瀏覽結果的訪問功能。該CDR包含受控醫學辭彙庫和初步的用於衝突檢測的臨床決策支持/規則引擎，文檔掃描信息可能鏈接到CDR系統。

階段3：臨床文檔（如：體溫單、流程單）是必需要求。護理記錄、診療計劃圖、和/或電子化用藥管理紀錄（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系統可獲得加分，並被實現和以提供至少一種院內服務的形式與CDR相集成。實現用於醫囑錄入中錯誤檢測（即通常藥房中應用的藥品/藥品、藥品/食物、藥品/檢驗衝突檢測）的初步的決策支持。某種程度的通過PACS的醫學影像訪問成為現實，醫生在放射科之外通過內部Intranet或其它安全的網路可以訪問。

階段4：計算機化的醫生醫囑錄入系統（CPOE）加入到護理和CDR環境中，同時伴隨第二級的基於循證醫學的臨床決策支持能力。如果一個病人服務區域實現了CPOE並且達到了上一個階段，則本階段已達到。

階段5：閉環式給葯環境已完整地在至少一個病人服務區域實現。電子化用藥管理紀錄（eMAR）和條形碼或其它自動標識技術，如RFID，被實現並被集成到CPOE和藥房系統，以最大化病人給葯過程中的安全。

階段6：完整的醫生文書（結構化模板）在至少一個病人服務區域實現。第三級的臨床決策支持對醫生所有活動提供指導，這種指導以可變和遵從警告的形式、與協議和成效相關的方式提供。完整的PACS系統通過Intranet為醫生提供醫學影像，取代了所有的基於膠片的影像。

階段7：醫院具有無紙化的EMR環境。醫療信息可以通過電子交易容易地共享，或與區域衛生信息網路內的所有實體（即：其它醫院、門診部、亞急性環境、僱主、付費方和病人）進行交換。這一階段允許HCO象理想中的模型那樣支持真正的電子健康記錄。

Gartner也建立了電子病歷的划代模型，該組織把電子病歷劃分為五代：

第一代，稱為採集者，是相對簡單的系統，它創建了臨床數據倉庫（CDR），多種來源的信息（如檢驗和藥房系統）可以合成一體。

第二代，稱為文檔記錄者，它能簡化文檔的記錄，並提供臨床數據訪問功能。

第三代，稱為助手，它提供有限的決策支持能力，並覆蓋了門診和病房。

第四代，稱為同事，它提供高級決策支持能力，並超出了門診和病房。

第五代，稱為導師，它支持持續性醫療，並從決策支持發展到實際指導。

相比紙張病歷，發展電子病歷的意義至少有以下方面：

（1）為醫護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問，有助於提高醫療質量。

（2）結合醫療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫療差錯。

（3）通過電子化的信息傳輸和共享，優化醫院內部的工 作流程，提高工作效率。

（4）為醫療管理、科研、教學、公共衛生提供數據源。

（5）通過醫療信息共享，支持病人在醫療機構之間的連續醫療。

20多年來，歐、美一些大醫院開始建立醫院內部的醫院信息系統（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應用工作，印第安那大學醫學分校利用EMR預測癌症早期病人的死亡率，波士頓EMR協會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應用於孕婦孕期信息、產程啟示及跟蹤觀察。香港醫院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫療過程，包括醫生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區已經成立了專門的研究機構，把EMR作為一個重點課題研究，組織醫療單位實施和普及。

經過近20年的發展，我國醫院信息系統已初具規模，許多醫院相繼建立起醫院範圍的信息系統，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛生部監製的金衛卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫療保健信息，持卡人可通過計算機網路直接和銀行、醫療保險中心和保險機構聯網，使醫療活動變得簡單、方便、快捷。解放軍總醫院開展了EMR的研究和應用。這僅僅是EMR研究及應用的起步，相關的研究內容將會隨著EMR的發展而深入。

美國：立法推動電子病歷

美國政府發布了一份長達556頁的草案規定，內容包括電子病歷的規格和認證標準。這些規定對部署電子病歷系統設定了由2011年開始的4年時間線，即到2015年。

英國：全國採用電子病歷

2005年，英國衛生部成立“NHS連接醫療”專門機構，負責實施源自1998年的國家IT規劃，在全國實現電子醫療記錄、網上選擇醫療機構和預約服務、電子處方等。

日本：電子病歷有法律效力

1999年，該國電子病歷被允許作為正式的醫療文檔，認可其法律地位；2001年，政府投入200億日元資助電子病歷系統的安裝實施（政府資助一半）；2003年，政府投入250億日元資助區域化電子病歷的實施。

為貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關於印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關於印發醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，衛生部先後在2010，2011發布了關於電子病歷系統的規範和通知文件。

1.2010-03-04 衛生部印發《電子病歷基本規範（試行）》的通知。

2.2010-10-14 衛生部關於開展電子病歷試點工作的通知。

3. 2011-01-04 衛生部印發《電子病歷系統功能規範（試行）》的通知。

4.2011-05-24 衛生部辦公廳關於推進以電子病歷為核心醫院信息化建設試點工作的通知。

2018年8月1日報道，北京地區已有30家試點醫院實現電子病歷共享調閱。

與HIS的關係

1、電子病歷依附於HIS。電子病歷系統不是一個獨立於HIS的新系統，因為病人信息來源於HIS中的各個業務子系統中。比如：病案首頁來源於住院登記、入出轉、病案編目等系統中。各個業務系統在完成自身的功能、管理自身業務數據的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統。可以說，電子病歷滲透於HIS中。

2．電子病歷系統與傳統的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統的 HIS 的每個子系統來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗餘、有遺漏，它們往往沒有按照一個統一的原則進行設計和管理。在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。

涉及系統及介面

住院電子病歷需

與HIS系統實現ADT（入出轉）介面；

與HIS系統實現醫囑介面；電子病歷可以有獨立的醫囑錄入系統，即獨立的醫生工作站；

與LIS系統實現檢驗報告介面，電子檢驗申請介面；

與PACS系統實現檢查報告介面，電子檢查申請介面；

與病案系統實現病案統計介面；病案統計一般獨立於電子病歷和His，數據來源於電子病歷 His數據點；

如果是門診電子病歷還需與分診叫號實現叫號介面；

根據具體情況，還可能與手麻系統，ICU系統等有相應介面。

主要功能

1．結構化存儲

2．病歷模板庫

3．必填項檢查

4．支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。

5．支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能

6．支持修改痕迹保留，保留各級醫生的修改痕迹

7．時效控制機制，採用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病曆書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.

8．支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術

9．表格處理能力(可以方便的製作表格病歷)，支持表格嵌套、合併單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整

10．對用戶輸入的內容進行檢查，包括：病歷內容的規範性、邏輯性、數據格式的有效性等

優勢優點

1．傳送速度快。醫務人員通過計算機網路可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出並顯示在醫師的面前。

2．共享性好。常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果病人到其它醫院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而採用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網路或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便。

3．存貯容量大。由於計算機存貯技術尤其是光碟技術的進步，電子病歷系統資料庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。

4．使用方便。醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，複製也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。

5．成本低。電子病歷系統一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫院的開支。電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬體投資和人員培訓，有些醫務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病曆數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發生差錯和事故。

電子病歷是醫院中醫療信息系統的核心。醫療信息系統的主要功能是為醫院的醫療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。它包括：

①病人的姓名、性別等自然信息。

②病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況。

③病人在醫院所接受的各種檢查記錄。

④醫師為病人所做的各種治療記錄。

⑤對病人的護理記錄等。

有了以電子病歷為核心的醫療信息系統，醫療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫院，醫師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關情況，如姓名、年齡、葯敏等等，此時醫師就能夠根據病人的臨床表現開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經治醫師能夠立刻得到檢查結果，並作出診治處理意見。如果是疑難病例，經治醫師還可以通過計算機網路系統請上級醫師或專科醫師進行會診。上級醫師或專科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用，將使這個醫療會診的時間大大縮短，質量大大提高。

國外於1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫院信息系統。該系統是集圖像、視頻、聲頻以及文本於一體的多媒體微型計算機系統，它能從多種數據源同時存取信息，使醫務人員能從一台普通的桌面微機系統上一次查閱有關病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統中所存貯的信息包括：

①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；

②病歷記錄、圖表、信件以及單據等文件；

③手術期間錄製的錄像片等；

④有關醫療報告以及對X-光片解釋的錄音等。

多媒體電子病歷系統Viewscope還能和其他醫療信息系統相聯接，形成一個以電子病歷為核心的醫院信息系統。

引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統病歷，它與電子病歷的主要差別如下：

1．傳統病歷是被動的、靜態的、孤立的，電子病歷是主動的、動態的、關聯的。傳統病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動性和智能，不能關聯相關知識。紙病歷放在那裡，可以被閱讀，也可補充新內容，但其內容與內容之間無法建立有機聯繫，病歷內容與患者的實際狀態完全脫節，病歷內容與其相 關知識沒有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性，在於其儲存的信息不再是孤立的、靜態的，而是關聯的、動態的，不再僅是塊狀信息，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯繫，變換結構，根據現有的知識、規律、規則、先例，對患者的狀態進行綜合分析判斷，主動提示相關醫生或病人；提出檢查、治療計劃等。例如：一個管理腎透析的電子病歷系統，可以記載患者的全部相關生理指標及既往全部透析情況等資料，這些資料在進入系統時已經被加工整理，當某位患者完成一次透析治療后，系統會根據儀器的即刻檢測和醫生輸入的新檢查結果，綜合既往情況立即提出一套詳細的下一階段治療計劃或相關建議，包括是否需要增加檢查項目，是否需要輔助用藥，用藥的計量等。醫生參考系統提供的方案給出自己的方案后，電子病歷系統會根據其存儲的知識進行判斷，如果發現有矛盾或不符合一般規律或違反特殊原則之處則提醒醫生。醫生可以詢問有哪些矛盾，其原理及文獻如何。如果醫生堅持自己的方案，予以實施，並最終證明方案有效，則電子病歷系統將學習這一方案，並作為先例保存。由此例可見傳統病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個方面。

2．傳統病歷無法保證數據完整，電子病歷則可保證完整、準確、及時獲得信息資料。

傳統病歷的這種缺陷源自諸多方面。

首先，檢查、治療、監護等技術的發展，甚至於包括管理技術的發展都在否定傳統病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關資料最後都應集中到病案中進行統一保管。X線片最先脫離病案而單獨管理，病理切片、塗片更是從來沒有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術監護、透析治療、康復治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫囑和病程日誌外甚至什麼具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業部門或被丟棄。

另一方面，由於傳統病歷紙介質條件的限制，既便有些資料，如一段多普勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。信息系統投入使用后，醫囑等信息被存入計算機，儘管仍有列印頁裝訂到病案中，但查看紙面信息的人越來越少。綜合上述情況，從總趨勢上不難看出，通過病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變小，在一個不太久的未來，紙病歷必然會失去其存在意義。

其次，交通的發達，使人們的地域觀念減弱。醫療體制改革，使患者可以選擇多家醫院就診。一個人可以在北京的東城或西城的不同醫院看病，也可能在深圳、西安的醫院看病。採用紙病歷，任何一家醫院想全面得到其它醫院關於某個病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限於形式，不同醫院的檢查結果、習慣用語、質控標準等，其它醫院的醫生基本上無從獲知。

電子病歷可以全面管理各種信息資料。

可以集中管理，也可以分散管理並在理論上收集完整的各種分散管 理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時，放射科的醫生可以即刻看到其影象，主管醫生則可以通過電子病歷系統在病房同時觀看，但此時由於放射科醫生尚未給出診斷報告，相關影象資料主要保管在放射科。當診斷做出后，相關資料通過計算機網路自動傳入電子病案室永久保存，此時主管醫生能體會的只是內容的不同，具體資料位於何處，不需要也不必關心。不同醫院的電子病歷可以通過網路和必要的協議、標準在醫院間完成數據傳輸交換，醫生則可得到全面的資料，同樣是不必關心病歷的保存位置。

3．傳統病歷無法得到必要的釋義，無法進行知識關聯

所謂釋義，就是解釋含義。對於病案，釋義包括兩方面內容：

一是不同醫院不同醫生或工作人員使用的術語或檢查儀器記錄的信息，其實際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準確含義。例如一家醫院的病案在另一家醫院中被閱讀時就需要做必要的釋義。患者或保險公司人員等非醫療人員閱讀病歷更需要隨時釋義。

二是對於由於專業、資力或新進展造成的生疏術語或新概念或新的檢查、治療項目、新葯等，需要解釋說明理論根據、含義、正常值、適應症等等。釋義功能需要藉助人工智慧技術，特別是知識工程。知識關聯對於醫學實習生、進修醫及低年資醫生具有重要意義。知識關聯也利於解決由於專科細化造成的病歷閱讀困難，利於低級別醫院的醫生共享應用高級別醫院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為力。

4．傳統病歷不能保證及時獲取、不能共享

除了前述由於病案屬於不同醫院而造成的取用不便外，同一家醫院內部也會由於病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時到位。採用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時獲取，而且可以異地，不同醫院獲取。如果接入無線網，則醫生可在任何時候，如在旅途或在會議中，獲取病歷。

以上介紹了理想電子病歷與傳統紙病歷間的一些主要差別。但是，現實存在的電子病歷，由於種種原因，還達不到理想效果。電子病歷的現實概念是一個發展的概念，變化的概念，或者說電子病歷有許多現實版本。廣為接受的電子病歷定義由美國醫學研究所(IOM)1991年提出，原文如下：

"……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data,practitioner reminders and alerts,clinical decision support systems,links to bodies of medical knowledge and other aids."

其譯文大致為：

電子病歷存在於一個特殊系統中，藉助這個系統，電子病歷可以支持其使用者獲得：完整、準確的資料；提示和警示醫療人員; 各種醫療決策支持系統；連接醫療知識源；其它幫助.

這個定義提到一個概念叫電子病歷系統。

傳統病歷需要醫護人員藉助紙張、油墨記錄信息，通過一組專業人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。

電子病歷需要藉助計算機設備轉變成可與人交互的信息形式，結合數據採集、記錄、加工、存儲、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過一套計算機系統來完成的，這個系統就是電子病歷系統。電子病歷系統是電子病歷依附存在的一種計算機系統，電子病歷是電子病歷系統的功能形式或功能統稱。由於比起"系統"概念，醫護人員更關心病歷的內容，而且願意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統概念，不管是"系統"還是電子病曆本身，都籠統稱為電子病歷。

在電子病歷的有關文獻中，有一個詞叫虛擬病歷（VMR Virtual Medical Record)。這個詞有助於理解電子病歷。

所謂虛擬病歷是指計算機系統中管理了足夠數量和種類的病歷信息，在需要時，可以完全再現紙病歷的全部內容，但其數據保存方式不囿於傳統病歷形式。需要注意的是，虛擬病歷強調的是計算機化管理的病曆數據對傳統病歷從形式到內容的再現能力。對電子病歷而言，做到再現傳統病歷的內容和形式是完全可以的，但電子病歷並不拘泥於再現，也不追求再現，而是追求更合理、更高效的形式。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時需要注意的。

電子病歷

隨著我國醫改試點的成功，醫改的成功經驗正在不斷地向其它地區傳播，在醫療改革過程中醫療診所和醫院實行辦公自動化、病歷電子化的轉變，對於電子病歷進行醫療數據轉換是一個非常重要的問題。所有轉換過程不是一成不變的，因為醫療診所可能需要兩種截然不同的轉換。通常我們所見到的舊數據轉換有兩種方法，批量掃描轉換、手工錄入轉換。

批量掃描轉換，就是將紙質病歷掃描為圖像文件以保留原始病歷。這些掃描文件將被保留在電子病歷中，但是將來並不會提供個人檢索數據欄位。由紙質病歷向圖像數據轉換有很多好處，不用考慮整合新資料庫與不匹配的病歷信息。輸入舊信息時可能會被鎖定或者需要手動設置不同的標準和關係，使這些信息很難與電子數據正確匹配。基於圖像格式的文件有以下缺點：將原有數據保存為PDF文件后，個人數據將無法電子化，並無法納入到診所的統計中。而想要查詢這些文件進而獲得信息報告則是難上加難，甚至根本無法實現。如果你想知道病人五年前是否接收過某種疫苗注射，可能還是需要手動查找這些PDF文件，而不是查找“預分類”。

手工錄入轉換，就是將以前的紙質病歷，通手工把舊病歷的數據輸入到新上線的電子病歷系統中，雖然手工轉換這個工作非常單調乏味，耗費較長時間，但是可以藉此機會整理全部文件，清除不再就診或已經搬家的患者病歷。在此過程中，還可以建立新的病歷，而無需體驗因為使用不同架構導入數據帶來的壓力。例如，紙質兒科醫生辦公系統的圖表可能以家族為單位進行管理，而不是以個人為單位管理。在新的資料庫中這些圖表的分類可能又會有所不同，因為在新資料庫中病人分類的主要依據是他們的社會保險號(Social Security Number，SSN)。

兩種方法各有優點，前者轉換時間短，掃描文檔保存數據不容易被修改，但是不利以後醫學研究和日常搜索查詢。後者轉換時間長，數據保存在資料庫里可以建立相關欄位索引，為今後的醫學研究和日常數據的統計查詢提供了方便。

1．電子病歷管理系統並不是具體的業務系統。應當定義為一個管理平台，主要負責病歷信息（文字的、圖像的、影像的、聲音的等）匹配、合併、歸檔、借閱、交換等管理。主要是對於病曆數據集的管理，這點有些像健康檔案；

2．電子病歷並不是病曆書寫這麼簡單，病歷是各種醫療活動的結果記錄，並不是說我開發一個文字書寫器就說是電子病歷；電子病歷的病曆室來源於眾多的臨床系統的結果，臨床系統是醫護人員在日常工作中使用的眾多系統，主要包括各種醫生站、護士站、實驗室系統、放射科系統、麻醉系統、心電監護系統、手術室系統、重症監護系統、會診系統等，這些系統在運行的時候是會產生各種 申請、審批、處理、反饋等這些流程，來管理整個的臨床工作的信息化，最終產生的符合病歷規範的醫療文件，並且是具有法律意義的文件，都將是電子病歷的一部分；

3．電子病歷在臨床上使用的時候，如果是在院期間則需要將各種信息歸檔到病歷中，統一展示，供醫生查房時候使用，這個就像是查房時候的病歷夾。病人出院后，一旦歸檔，這這些信息的查看需要申請、審批、歸還，同時需要記錄瀏覽信息和解決信息；

4．電子病歷的對外交互：例如和健康檔案平台或者是區域電子病歷平台，那麼就會存在交換標準的問題，這個標準的組織都需要電子病歷管理系統來完成。

概述

以電子病歷為核心的醫療信息化系統，是構建一個資源共享、安全高效、方便使用的信息化模型結構。系統通常採用三層體系架構，底層是電子病歷資料庫伺服器，用於存儲和管理病歷等數據；中間層是應用伺服器和web伺服器，其中應用伺服器用於實現系統的業務邏輯（例如病歷管理、病歷歸檔、病歷查詢、統計報表等），完成各種複雜的管理操作和數據存取，web伺服器用於提供系統的web服務（例如病歷查詢、信息公告、電子郵件、網上掛號等），還可以通過網管與外部系統進行數據交換和信息傳遞；最上層是客戶端，如位於門診大廳、掛號部、住院部等處的醫護工作站和查詢工作站，windows用戶通過專用程序完成相關操作。

電子病歷系統，是醫院的關鍵應用，關聯到病歷重要數據、病人隱私等，一旦出現隱患將出現無法挽回的損失，因此電子病歷的IT系統建設，必須考慮安全性、穩定性、可靠性。電子病歷系統為結構化、模塊化結構設計，多採用雙機熱備方案，並通過密碼控制、文件存儲傳輸加密等設置，確保數據安全。

性能要點

電子病歷系統為資料庫應用，包含上萬乃至10萬級別的電子病歷在線建檔；多用戶在線數據搜索與調用，如同類疾病的病歷查閱，幫助醫生選擇最佳醫療方案；智能知識庫，輔助醫生確立醫療方案；醫療違規警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫療錯誤；聯機專業資料庫，如藥品資料庫，供醫生查詢。

以一個大型三甲醫院為例，平均門診量高達7000—10000人次/天，這樣算下來，一年的門診量高達240萬—250萬人次/年，電子病歷系統里存放大量的病曆數據，當患者就診時，醫生通過電子病歷系統從200多萬份數據中快速、準確的找到該患者的數據。從上可以應用可以看出，建設一個簡化、高效的電子病歷信息系統需要一個強大的計算平台。伺服器具備強大的計算性能，同時提供20多項RAS技術，系統可靠性達99.999%，能夠有效滿足醫院電子病歷系統計算平台的需求。

安全機制

電子病歷是已執行的病人醫療過程的記錄，也是將要執行的醫療操作的依據；病歷內容不管是患者醫療信息還是患者個人的隱私都具有法律效力。因此使用電子病歷系統必須要建立一套安全機制。這一機制要覆蓋病人信息不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的病人。它要實現對信息的使用者進行授權，哪些人對哪些信息可以修改，哪些人對哪些信息可以閱讀；同時對一些重要的操作要進行追蹤記錄。

在信息系統建設中，關於接入層安全、網路層安全、數據層安全都會有相應的方案，但系統層往往被忽略掉。安全伺服器根據國家相關標準，從伺服器安全自身特點出發，從主板、安全專用晶元等底層硬體，到操作系統、上層應用軟體，集成化構建符合標準三級要求的軟硬體一體化安全伺服器產品，安全伺服器有機整合了伺服器運行狀態監控、網路狀態監控、強制訪問控制、安全管理、安全審計等多項信息安全技術，從設備安全、運行安全和數據安全三個方面，為伺服器用戶提供全方位的安全功能，解決了醫院用戶面臨的日益嚴峻的安全威脅。

存儲備份方案

病人的電子病歷信息需要長期保存。但電子病歷信息數據量大，不可能所有病人信息長期聯機保存。作為電子病歷系統，不僅要實現病人信息的長期保存，而且在發生故障時，病人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。為此，要建立分級存儲結構，實現海量存儲和實時存取的統一；對過期病人的病歷，實現自動備份；對需要提取的病歷，提供恢復聯機狀態工具；在發生故障后，能將數據恢復到斷點狀態。

供應商現狀

自國家衛生部推薦最新規範以來，大部分廠家為了應對市場的變化及快速需求，一般是採購電子病歷控制項再進行開發，少部分公司能及時投入大量研發力量及時更新核心控制項，滿足國家最新規範。同時擁有核心控制項及全套電子病歷系統的品牌有電子病歷，是一家專註於電子病歷系統的科技公司研發。系統完全結構化，仿WORD風格非常有特點。網上有大量的免費下載使用，令客戶零風險購買。

易迅電子病歷系統符合國家相關規劃，採集、匯總、存貯、處理、展現所有臨床診療資料，並與各醫療衛生業務系統實現無縫對接，實現區域內電子病歷的共享與交換。

美國總統布希在對眾議院的年度國情咨文中，把建立電子病歷的目標概括成三句話：“將健康記錄計算機化，我們可以避免嚴重的醫療事故、降低醫療費用的增長、提高醫療水平。”

電子病歷基本規範

（試行）

第一章 總則

第一條為規範醫療機構電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規範。

第二條本規範適用於醫療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文檔，不屬於本規範所稱的電子病歷。

第四條醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章 電子病歷基本要求

第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當採用24小時制。

第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病曆書寫基本規範》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第八條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，並設置有相應許可權；操作人員對本人身份標識的使用負責。

第九條醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。

第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的許可權和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕迹、標記準確的修改時間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息資料庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯繫電話等），授予唯一標識號碼並確保與患者的醫療記錄相對應。

第十二條 電子病歷系統應當具有嚴格的複製管理功能。同一患者的相同信息可以複製，複製內容必須校對，不同患者的信息不得複製。

第十三條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物佔總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規範診療行為，提高醫院管理水平。

第三章 實施電子病歷基本條件

第十五條 醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。

（二）具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統的安全、穩定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等。

第十六條 醫療機構電子病歷系統運行應當符合以下要求：

（一）具備保障電子病曆數據安全的制度和措施，有數據備份機制，有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。

（二）對操作人員的許可權實行分級管理，保護患者的隱私。

（三）具備對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數據應當符合有關規範要求。

第四章電子病歷的管理

第十七條 醫療機構應當成立電子病歷管理部門並配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、複製等管理工作。

第十八條 醫療機構電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。

第十九條 患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經上級醫師於患者出院審核確認后歸檔，歸檔後由電子病歷管理部門統一管理。

第二十二條對還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以採取措施使之信息數字化后納入電子病歷並留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷採用電子數據方式保存，必要時可列印紙質版本，列印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

第二十四條 電子病曆數據應當保存備份，並定期對備份數據進行恢複試驗，確保電子病曆數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

第二十五條 醫療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、複製、列印電子病歷的相應許可權，建立電子病歷使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、複製電子病歷。

第二十六條醫療機構應當受理下列人員或機構複印或者複製電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；

（四）患者授權委託的保險機構。

第二十七條 醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理複印或者複製電子病歷資料的申請，並留存申請人有效身份證明複印件及其法定證明材料、保險合同等複印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；

（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十八條 公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。

第二十九條 醫療機構可以為申請人複印或者複製電子病歷資料的範圍按照我部《醫療機構病歷管理規定》執行。

第三十條 醫療機構受理複印或者複製電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷後方予提供。

第三十一條 複印或者複製的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。

第五章附則

第三十三條 各省級衛生行政部門可根據本規範制定本轄區相關實施細則。

第三十四條 中醫電子病歷基本規範由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十五條本規範由衛生部負責解釋。

第三十六條本規範自2010年4月1日起施行。