麻醉覺醒

全身麻醉下，人的意識消失了，大腦卻還可能存在認知活動。麻醉下的病人有可能發生術中知曉（Awareness）。術中知曉專指在全身麻醉過程中發生意識的恢復，病人對周圍環境或聲音存在著一定程度的感知與記憶，全身麻醉后病人能回憶術中發生的事情，並能告知有無疼痛等情況。術中知曉屬於全麻嚴重併發症之一，它會對患者造成嚴重的心理和精神障礙。

在150多年的麻醉發展史中，術中知曉早就受到人們關注。1845年Horacewell公開進行的首次N2O麻醉中，病人對疼痛的描述是皮膚好象被撕開一個洞。其後一年，Williammorton成功地為GilbertAbbott進行了乙醚麻醉，Abbott事後回憶說，他知道手術的經過而不感疼痛。1942年Griffith和Johnson開始在乙醚麻醉三期二級時加用小量箭毒，同時用輔助呼吸。以後箭毒逐漸增量，進行控制呼吸。麻醉醫師很快認識到大量箭毒控制呼吸可以維持淺麻醉並保持循環穩定，然而肌松葯的應用失去了判斷麻醉深度很有價值的兩項體征：呼吸頻率和容量，以及麻醉藥產生的肌松程度，即Guedel的乙醚分期不再適用。1945年Lancet雜誌討論了肌松葯帶來的新問題。以後文獻中就陸續出現了病人術中知曉（awareness）的報道。麻醉的危險性在此以前的100年間在於過深，而以後就變為過淺，易發生術中知曉，而給病人帶來痛苦。

過去人們認為全麻術中知曉是全麻罕見的併發症，但隨著對術中知曉尤其是內隱記憶的深入研究和心理學測試方法的不斷發展，全麻病人術中知曉的發生率有逐漸增多的趨勢。術中知曉的發生率各家報道不一，差異也很大。這與病種選擇、隨訪時間、隨訪形式相關，最主要的是麻醉方法的不同，在靜吸複合全麻中發生率較低，這是因為吸入麻醉藥對全麻知曉有預防作用，並隨著濃度增加而加強，而以往應用的氧-普魯卡因-哌替啶複合全麻術中知曉發生率較高。根據ASA的研究，術中知曉的發生率為0.0015%-0.2%。術中知曉的發生率在美國平均為0.2%，而心臟和產科手術可達1%以上；在國內平均為2%，心臟手術可高達6%。現在認為，術中知曉並非罕見，心臟、急診創傷、產科、支氣管鏡檢等手術病人術中知曉的發生率更高些。

影響因素較為複雜，多數麻醉醫生認為術中知曉的影響因素僅限於患者年齡、性別、術前病情分級、麻醉藥物應用的用量，追加時間，藥物配伍等，但是像既往中樞神經系統病史，手術麻醉史，中樞神經系統用藥史，麻醉性鎮痛藥物用藥史，手術類別，全麻方法等同樣會有影響，這些因素目前尚沒有全面而肯定的研究結論，無法達成共識性的意見，對提高臨床工作的質量形成了障礙。由英國醫療保護協會分析的知曉病例中，70%可歸因於麻醉技術。

1. 麻醉過淺

在嚴重創傷、低血容量以及心臟儲備較差的病人，為了保證病人的血流動力學穩定，麻醉醫師有意識地減淺麻醉，肌松葯也易導致無體動的病人麻醉過淺，容易導致術中知曉。在某種意義上這是醫源性的災禍，因為抑制痛覺和記憶所需麻醉藥的濃度比抑制運動反應的麻醉藥濃度要低。而在不用肌松葯的麻醉中，病人通過體動來表示術中知曉，在這一階段加深麻醉就可以抑制術中知曉的發生。

2. 麻醉藥的耐量較大

某些病人麻醉藥的用量增大，雖然這些病人對麻醉藥的藥效動力學反應並無不同，但他們確實較其他人對麻醉藥不敏感，如年輕、大量吸煙、長期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮葯者均可能增加抑制意識和疼痛所需麻醉藥的濃度。這些病人發生術中知曉的機率就升高。另外，肥胖病人也易發生術中知曉。

3. 儀器設備方面的原因

儀器故障或使用不當導致麻醉藥輸入不足，或麻醉氣體揮發罐已空，也可能輸注泵連接不好造成的。雖然現代麻醉的機械設備已很精良，但也有可能發生。

Ghoneim等（1997年）對術中知曉的後果進行分析，結果發現病人最常見的兩個主訴是在術中能聽到各種事件和有虛弱或麻痹的感覺，有些病人伴有疼痛。病人尤其能回憶起有關對他們及其醫療狀態不利的對話。報道最多的術后癥狀主要有睡眠障礙、做夢、惡夢、突然出現回閃和白天焦慮。大部分病人術中知曉的經歷可能不會留下太久的後遺症，然而有些可能發展為創傷后精神紊亂綜合征（post-traumaticstressdisorder），表現為反覆惡夢、焦慮、失去理智、對死亡和精神健全過於關注，以致於他們不願談及與討論這些問題和癥狀，目前尚不清楚為什麼有些病人會發展為創傷性精神紊亂綜合征。

有知曉存在的病人，特別是有過嚴重創傷體驗的病人，在術后可能會發展成為一種創傷應激紊亂綜合征，表現有焦慮、不安、失眠、重複惡夢或瀕死感，這些癥狀可能很嚴重，並有一個延緩的發展過程。如果早期對病人進行解釋，使其對知曉存在原因有所了解，創傷紊亂就會減輕甚至不會發生。特別是術中有知曉體驗的病人，要給予誠懇的解釋。這樣做不僅有助於預防創傷紊亂綜合征的發生，還有一定的治療作用，即不同程度地促進病人的康復。由於術中知曉所導致的心理應激，精神障礙等，可能產生嚴重不良後果，同時也容易形成醫療糾紛，因此，必須引起麻醉醫生的重視。

術中知曉對病人與麻醉醫師具有同樣重要的意義：就病人而言，這些不良刺激造成病人自身權益的損害，導致精神及工作、生活上的障礙；就醫師而言，術中知曉極易形成醫療事故隱患，會引起醫療訴訟的增多以及醫患關係的緊張，據報道美國1.9 %～12.2 %的麻醉訴訟案涉及術中知曉。

如何證實麻醉下認知活動的存在呢？如果病人麻醉後有明確的記憶，反映在麻醉中聽到或回憶起不良言語和感覺，並經主管麻醉醫生證實，可以確定病人在麻醉下存在外顯記憶。

目前國際對術中知曉通用的調查語：

（1）你睡著前能記住的最後一件事是什麼？What is the last thing you remembered before you went to sleep？

（2）你醒來后能記住的第一件事是什麼？What is the first thing you remembered when you woke up？

（3）這兩點之間你能記住什麼？Can you remember anything between these two periods？

（4）手術中你做夢了嗎？Did you dream during your operation？

（5）關於手術最壞的事是什麼？What was the worst thing about your operation？

這種通過術后回憶（Recall）和再認（Recognition）的測定方法稱為直接測量。

然而對麻醉中的內隱記憶需要通過心理學的間接測量；最常用的就是詞幹補筆（WordStemCompletion）測試，又稱啟動效應（PrimingEffect）。啟動效應在麻醉狀態下的學習機制中可能起重要作用，是麻醉學家感興趣的研究。實驗對象經歷過但不能有意識地回想起的刺激，增加他在實驗中選擇與刺激類似事件的可能性，這就是啟動實驗的原理。例如在麻醉中給病人反覆聽相關的辭彙，麻醉后通過詞幹補筆的測試方法來反映病人麻醉中所學內容的作用。近年來，為了避免內隱記憶和外顯記憶的相互“污染”，心理學界又發展出新的加工分離程序（Process DissociationProcedure，PDP）的測試方法。

現有的監測設備和指標對術中知曉的監測尚不理想，所以究竟能夠多大程度上降低知曉的發生率也無法去全面評價。針對術中知曉，2005年ASA通過了《關於術中知曉和腦功能監測的指導意見》(PracticeAdvisory for Intraoperative Awareness and BrainFunction Monitoring)。

認真做到如下幾點，可基本避免全身麻醉中出現術中知曉。

1.所有的器械都需進行細緻檢查，需持續監測吸入混合氣體。

2.麻醉醫師應對監測的病人和儀器保持高度的警覺。

3.苯二氮卓類葯可作為術前用藥，這對嚴重血流動力學不穩定的病人在長時間內用淺麻醉有利。

4.給予琥珀膽鹼后要立即插管，誘導葯的劑量要超過“睡眠劑量”。

5.插管延遲（或插管困難）或給了非去極化肌松葯，則應增加誘導葯或吸入麻醉藥的劑量。

6.不需要插管病人，應避免用肌松葯。

7.應用足夠劑量的鎮痛葯。

8.如要用N2O，至少要達到1.0~1.2MAC。若只用吸入麻醉藥不用N2O，則吸入麻醉藥濃度至少0.8~1.0MAC，並注意監測呼氣末麻醉藥濃度。

9.應用全憑靜脈麻醉時應謹慎，由於葯代動力學變化，由於病人體內藥物的廣泛分佈降低了藥物濃度，但相對於吸入麻醉更易發生知曉。