惡性黑素瘤

病因學尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發生與下列危險因素有關：基因、環境及基因/環境共同因素。比如不典型（發育不良）痣或黑色素瘤家族史、光導致色素沉著的皮膚、不容易晒黑皮膚、紅色頭髮人種、強的間斷日光暴露、日晒傷、多發黑色素細胞痣等。基因/環境多種因素導致黑素瘤惡性轉化。惡性轉化的關鍵細胞通路：Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路、RAS/MAPK通路（20～30%NRAS突變，55～60%BRAF突變）。

皮膚惡性黑素瘤的臨床癥狀，包括出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等，一般來講，黑素瘤的癥狀與發病年齡相關，年輕患者一般表現為瘙癢、皮損的顏色變化和界限擴大，老年患者一般表現為皮損出現潰瘍，通常提示預后不良。

皮膚惡性黑素瘤的皮損表現與解剖部位及腫瘤的生長方式相關，即與組織學類型相關，組織學類型又因年齡、型別、種族的不同而有很大差異。不同類型的黑素瘤具有不同的病因和遺傳學背景，目前黑素瘤的臨床組織學分型採用Clark分型，包括四型：惡性雀斑痣樣黑素瘤（LMM）；淺表擴散性黑素瘤；肢端雀斑樣黑素瘤/黏膜黑素瘤；結節性黑素瘤（NM）。在患惡性黑素瘤的白種人中，約70%為SSM。但在所有惡性黑素瘤的亞洲人中，發生於較少日光照射部位的ALM佔72%。

確診惡性黑素瘤主要依靠體格檢查、免疫學檢查、組織病理學檢查等。

體格檢查：觀察皮損情況。

免疫組織化學染色檢查：了解腫瘤細胞HMB45、S-100、Melan-A的情況，有助於病情診斷。

組織病理學檢查：是診斷惡性黑素瘤的主要依據。

對於可疑皮損可採用ABCDE標準進行判斷。A（Asymmey）代表不對稱，B（Borderirregularity）代表邊界不規則，C（Colorvariegation）代表色彩多樣化，D（Diameter>6mm）代表直徑大於6mm，E（Elevation、evolving）代表皮損隆起、進展。如果皮損符合ABCDE標準高度懷疑惡性黑素瘤，需取活檢進行組織病理學檢查進一步確診。但是有些亞型如結節性黑素瘤的皮損不能用ABCDE標準來判斷。

組織病理：黑素細胞異常增生，在表皮內或表皮-真皮界處形成一些細胞巢。這些細胞巢大小不一，並可互相融合。巢內黑素細胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂（包括異常的有絲分裂）較良性色素痣更為常見，腫瘤細胞胞質中有色素顆粒。在侵襲性惡性黑素瘤中，腫瘤細胞向真皮或皮下組織浸潤生長。免疫組織化學染色：腫瘤細胞S100陽性、HMB45陽性及MelanA陽性。

病理分級：

1.侵襲深度分級Clark（1969）在研究了黑瘤侵襲深度與預后的關係后，根據侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預后越差。

Ⅰ級：瘤細胞限於基底膜以上的表皮內。

Ⅱ級：瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。

Ⅲ級：瘤細胞充滿真皮乳頭層，並進一步向下侵犯，但未到真皮網狀層。

Ⅳ級：瘤細胞已侵犯到真皮網狀層。

Ⅴ級：瘤細胞已穿過真皮網狀層，侵犯到皮下脂肪層。

2.垂直厚度分級Breslow（1970）研究了黑瘤垂直厚度與預后的關係，根據目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分（從顆粒層到黑瘤最深處的厚度），將黑瘤分為5級：

小於0.75皮膚惡性黑色素瘤、0.76～1.50皮膚惡性黑色素瘤、1.51～3.00皮膚惡性黑色素瘤、3.01～4.50皮膚惡性黑色素瘤和大於4.50皮膚惡性黑色素瘤。發現厚度越大預后越差。這一顯微分級法，以後被廣泛採用，並被證實對判斷預后具有重要價值。

一些其他疾病也可能會出現潰瘍等癥狀，容易與惡性黑素瘤混淆，這些疾病有脂囊瘤等。

如果出現上述類似癥狀，需要及時去醫院就診，請醫生明確癥狀。醫生主要通過典型表現、免疫學檢查、組織病理學檢查等排除其他疾病，作出診斷。

惡性黑素瘤是根據國際標準TNM來分期的，具體分期如下：

Ⅰ期：沒有區域淋巴結轉移。腫瘤厚度<4mm。

Ⅱ期：沒有區域淋巴結轉移。腫瘤厚度1~4mm，或>4mm。

Ⅲ期：病變累及1~4個區域淋巴結，肉眼或鏡下可見。

Ⅳ期：伴有遠處皮膚、皮下、肺、其它內臟系統的轉移。

惡性黑素瘤的治療方法為對症治療。對早期未轉移的損害應手術切除，應根據Breslow深度確定切除皮損周邊正常皮膚的範圍，如果是指（趾）惡性黑素瘤，可採用截指（趾）術。應切除受累淋巴結，但預防性淋巴結切除仍有爭議。肢體動脈灌注抗有絲分裂藥物治療肢體黑素瘤有一定療效。對於發生廣泛轉移者可採用聯合化療和放射治療。生物化學治療和分子靶向治療具有很大的前景。

如果不及時治療惡性黑素瘤，會導致腫瘤轉移，進一步加重病情，甚而危及生命。

惡性黑素瘤常見的轉移途徑有淋巴系統轉移、血液系統轉移。

依賴於診斷時的分期。局部、無淋巴結及遠處轉移者預后較好。Ⅰ/Ⅱ期女性生存率高於男性，軀幹、頭頸部原發黑色素瘤比四肢的差。高齡與黑色素瘤存活率成反比，Ⅲ期黑色素瘤具有明顯不同的預后：潰瘍和淋巴結轉移數量多提示預后差，Ⅳ期黑色素瘤重要的預后因素是遠處轉移的位置，內臟轉移比非內臟（皮膚及遠端淋巴結）轉移預后差。

避免在強烈陽光下長時間暴晒。

戶外運動穿防晒服，戴防晒帽和太陽鏡。

定期檢查皮膚。