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- 難治性高血壓
- 頑固性高血壓
難治性高血壓
難治性高血壓
難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎上，應用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療＞1個月血壓仍未達標，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制。發病原因是多方面的，可能與遺傳因素、吸煙、飲食、肥胖、精神因素等有關。患者可有頭暈、頭痛、頸項板緊、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、心悸等癥狀。本病主要通過藥物治療，近年介入性治療方法的引進也為難治性高血壓提供了治療機遇。血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發生，積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環節。影響血壓難以達標的因素較多，包括患者的不良生活方式、患者的依從性差、藥物治療的不足或不規範以及繼發性高血壓等多方面。難治性高血壓只能控制，一般無法治癒。
● 心血管內科或內科
● 難治性高血壓的病因是多方面的，具體如下：
● 遺傳和家族聚集性
● ● 高血壓的遺傳因素、家族關係已被多年醫療實踐所證實。
● 吸煙
● ● 吸煙是心血管疾病的危險因素。因此，高血壓患者強調戒煙是非常必要的。
● 超重和肥胖
● ● 超重和肥胖是高血壓發病的危險因素，同時也是冠心病和腦卒中發病的獨立危險因素。
● 飲酒
● ● 重度飲酒者的平均血壓值和高血壓患病率仍高於非飲酒者。
● 高鹽攝入
● ● 鹽攝入與高血壓患病率之間呈線性相關。
● 精神壓力
● ● 精神壓力對血壓的升高起十分重要的作用。
● 難治性高血壓患者在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿葯）后，血壓仍然在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標。
● 高血壓發作時可出現頭暈、頭痛、頸項板緊、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、心悸等癥狀。
● 難治性高血壓可通過血壓測量、體格檢查、動態血壓監測等進行確診。
● 血壓測量
● ● 正確的血壓測量技術是準確診斷難治性高血壓所必需的。
● 體格檢查
● ● 該項檢查主要是為了判斷是否有併發症的存在。
● 動態血壓監測
● ● 24小時動態血壓監測可客觀的評價診所外血壓水平。
● 生化評估
● ● 正常飲食狀態下的24小時尿樣本可用於評估飲食中鈉和鉀鹽攝入情況，也可測定醛固酮分泌情況。24小時尿腎上腺素或血漿腎上腺素測定可用於篩查懷疑嗜鉻細胞瘤的患者。
● 醫生可通過病史及相關檢查進行診斷。
● 病史：包括高血壓的持續時間、嚴重性、對治療的依從性、對以往藥物治療的反應、目前使用的藥物及可能的繼發高血壓癥狀等。
● 血壓測量：要求同時測量兩側上肢血壓，以後測量血壓均應在血壓較高側的手臂進行。隨訪時應測卧位及直立位血壓，以識別有無直立性低血壓。注意最大限度的減少血壓測量的錯誤，包括患者的準備、環境條件、袖帶尺寸和測量技術等方面，固有的血壓變異性要求在兩個不同的場合獲取至少兩個讀數。
● 體格檢查：股動脈搏動減弱或上下肢血壓差別加大提示主動脈縮窄或嚴重主動脈疾病。腹部紫紋、滿月臉及明顯肩胛間脂肪堆積提示存在Cushing’s綜合征。眼底檢查可以發現視網膜病變及其嚴重性。
● 動態血壓監測：難治性高血壓患者可表現為診所血壓顯著高於診所外血壓，或反覆出現治療過度的徵象。
● 生化評估：24小時尿腎上腺素或血漿腎上腺素測定可用於篩查懷疑嗜鉻細胞瘤的患者。
● 難治性高血壓單從癥狀上很難進行診斷，需要到正規的醫院進行檢查后才能確診。
● 需要與難治性高血壓鑒別的疾病包括白大衣高血壓、睡眠障礙導致的高血壓、繼發性高血壓等。
● 通過不同時間的血壓測量即可鑒別。
● 難治性高血壓的治療原則為在正確測量血壓的前提下，按照正規流程進行治療。
● 保證低鹽飲食，食鹽攝入＜2400mg/d；≥6h不間斷睡眠；注意膳食模式，減重及運動。
● 基礎聯合治療
● ● 基礎治療包括聯合使用多種不同機制的降壓藥物。如血管緊張素轉換酶抑製劑/血管緊張素Ⅱ受體組織劑＋長效鈣拮抗劑＋利尿葯
● 利尿藥物
● ● 研究證實難治性高血壓患者通常存在不同程度的容量負荷過重，對於腎功能正常的患者可首選噻嗪類利尿葯，如長效噻嗪類利尿劑（氯噻酮或吲達帕胺），氯噻酮的降壓反應及穩定性優於氫氯噻嗪。
● 鹽皮質激素受體拮抗藥
● ● 如螺內酯治療難治性高血壓，可單用或聯合噻嗪類降壓藥物。
● β受體阻滯劑
● ● 若心率≥70次/分，可加用β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）或α和β受體阻斷劑（如拉貝洛爾、卡維地洛）。如禁用β受體阻滯劑，可考慮中樞性α受體阻滯劑(例如每周用一次可樂定貼片或睡前服用胍法辛）。如不能耐受可考慮應用地爾硫卓，每日1次。
● 肼苯達嗪
● ● 肼苯達嗪25mg 每日3次，逐漸加至最大劑量。射血分數降低的充血性心衰患者，須在每天用單硝酸異山梨酯基礎上應用肼苯達嗪。
● 米諾地爾
● ● 如血壓仍不能控制可將肼苯達嗪更換為米諾地爾。
● 近年以腎動脈交感神經射頻消融術和壓力感受器反射激活治療為代表的介入性治療逐漸引起人們的關注，有可能成為藥物治療控制不良的難治性高血壓患者的一種新的治療方法。該方法對於胰島素抵抗、睡眠呼吸暫停綜合征、室性心律失常、慢性腎臟病等存在交感神經過度激活的疾病可能也有一定的療效。
● 難治性高血壓引發頭暈、眼花等癥狀，嚴重影響患者的正常工作及學習。
● 血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發生，危及生命。
● 早期、規範治療，對於取得滿意的治療效果有重要意義。
● 保持良好的心理狀態，消除緊張和壓抑。
● 適當休息，保證睡眠，安排合適的運動。
● 遵醫囑堅持服藥，學會自我觀察及護理，出現不適癥狀立即就診。
● 合理飲食，注意營養搭配，保證低脂、低鈉、高維生素飲食攝入，戒煙、限酒。
● [1] 霍勇。難治性高血壓診斷治療中國專家共識。中華高血壓雜誌，2013，21（4）：5-8.
