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原發性肺動脈高壓

原發性肺動脈高壓

原發性肺動脈高壓是指多種原因,包括基因突變、藥物、免疫性疾病、分流性心臟畸形、病毒感染等侵犯小肺動脈,引發肺小動脈發生閉塞性重構,導致肺血管阻力增加,進而右心室肥厚擴張,靜息狀態下右心導管測得的平均肺動脈壓≥25mmHg的一組臨床病理生理綜合征。原發性肺動脈高壓是臨床上較為罕見的一種以右心繫統病變為主的心臟病。原發性肺動脈高壓患者多有氣促、發紺、心慌、生長發育落後、胸痛、咯血等癥狀。主要是針對血管收縮、內膜損傷、血栓形成及心功能衰竭等方面進行治療原發性肺動脈高壓。原發性肺動脈高壓會引發右心功能失代償,也可導致右心功能衰竭、體循環淤血,肝臟腫大、腹水、下肢水腫,嚴重時會導致心源性猝死,一些嚴重的患者還會併發雷諾病、低氧。未用靶向藥物以前,患者出現癥狀后可在3年內死亡。應用靶向藥物后明顯改善生存期,生活質量也有所提高。

就診科室


● 心血管內科

病因


● 肺小動脈栓塞、血管收縮、自身免疫性疾病、家族因素、與妊娠和月經周期有關的因素、藥物、飲食、肝硬化和門脈高壓、HIV感染等均可能為原發性肺動脈高壓的病因。

癥狀


● 早期無明顯癥狀,隨肺動脈壓升高逐漸出現一些非特異性表現。大多數患者最早出現且最常見的癥狀是勞力性呼吸困難,若出現胸痛和暈厥提示心輸出量已顯著降低。
● 咯血通常為肺毛細血管前動脈瘤破裂所致,咯血量一般較少。約10%患者出現雷諾現象,提示預后不良。
● 肺動脈擴張壓迫左側喉返神經引起聲音嘶啞,稱為心臟-聲帶綜合征。尚可有乏力、噁心和嘔吐等。
● 常有肺動脈高壓和右心負荷增加的體征。前者最常見的體征是肺動脈瓣提前關閉導致肺動脈瓣聽診區第二心音亢進及分裂;右心室充盈壓升高可導致頸靜脈出現巨大的α波,右心衰竭者會出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、心包積液、雙下肢水腫,嚴重者還可聞及右心室第三心音奔馬律。部分患者還可能因心輸出量明顯降低等出現發紺、低血壓、脈壓減小等體征。

檢查


● 確診原發性肺動脈高壓需要做的檢查有右心導管檢查、急性肺血管擴張試驗、胸部X線檢查、心電圖、超聲心動圖、肺通氣灌注掃描等。
● 胸部X線檢查
● ● 胸部X線檢查對肺動脈高壓的判斷有一定幫助,但無一徵象能準確地反映出肺動脈高壓的程度。
● 心電圖檢查
● ● 心電圖不能直接反映肺動脈壓升高,只能提示右心房、室的增大或肥厚。此外,“肺型P”,Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前導聯ST-T改變也是常見的心電圖異常。
● 超聲心動圖檢查
● ● 雖不能直接測量增高的肺動脈壓,但肺動脈壓增高引起的某些間接而特徵性的超聲徵象,對肺動脈高壓的判斷卻頗有幫助。常見的徵象有:①右心室肥厚和擴大;②肺動脈內徑增寬和膨脹性下降;③三尖瓣和肺動脈瓣反流;④肺動脈瓣運動異常。

診斷


● 患者出現的勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀及肺動脈瓣第二心音亢進、三尖瓣反流性雜音,甚至右心功能不全的體征。
● 根據肺動脈高壓診治指南,診斷標準是靜息狀態下右心導管檢查測得的平均肺動脈壓≥25mmHg,肺毛細血管楔壓≥15mmHg。
● 心輸出量正常或降低,且排除其他肺動脈高壓的可能性。

鑒別診斷


● 原發性肺動脈高壓需要與左心相關的疾病、慢性血栓栓塞、免疫系統疾病、門脈高壓等相鑒別。
● 左心相關的疾病:通過胸部X線、CT和超聲心動圖檢查,即可鑒別。
● 慢性血栓栓塞:通過無創CT肺動脈造影和肺通氣血里/灌注核素掃描的方法鑒別。
● 免疫系統疾病:通過血清學的檢查即可鑒別。
● 門脈高壓:通過影像學的檢查和肝功能相關的指標即可排除。

治療


● 治療方針
● ● 主要是針對血管收縮、內膜損傷、血栓形成及心功能衰竭等方面進行治療。
● 藥物治療
● ● 肺動脈高壓患者由於右心功能不全、血流淤滯等原因肺循環中易形成原位血栓,有必要口服抗凝葯;利尿劑主要用於右心室容量負荷過重、合併心功能不全者;短期應用地高辛可使肺動脈高壓患者的心輸出量適度增加,地高辛還可用於肺動脈高壓合併心房顫動伴心室率偏快者;鈣通道阻滯劑適用於急性肺血管擴張試驗陽性者。
● 其他治療
● ● 靶向葯治療適用於急性肺血管擴張試驗陰性者,主要包括前列環素類、內皮素受體拮抗劑、5-磷酸二酯酶抑製劑和可溶性鳥苷酸環化酶激動劑。

危害


● 原發性肺動脈高壓會引發右心功能失代償,也可導致右心功能衰竭、體循環淤血,肝臟腫大、腹水、下肢水腫,嚴重時會導致心源性猝死,一些嚴重的患者還會併發雷諾病、低氧。

預后


● 未用靶向藥物以前,患者出現癥狀后可在3年內死亡。應用靶向藥物后明顯改善生存期,生活質量也有所提高。

預防


● 戒除不良生活習慣,包括孕婦本人及其配偶,如嗜煙、酗酒等。
● 孕前積極治療影響胎兒發育的疾病,如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。
● 積極做好產前檢查工作,預防感冒,應盡量避免使用已經證實有致畸胎作用的藥物,避免接觸有毒、有害物質。