直腸前突綜合征

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直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔主要由骨盆內筋膜組成，內有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔鬆弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見於慢性便秘致腹內壓長期增高的女性、多產婦、排糞習；隕不良者、老年女性會陰鬆弛者等。李實忠通過對45例直腸前突患者進行常規檢查、肛腸動力學、盆底肌電圖、排糞造影及肛腸轉運功能等項檢查，對直腸前突的病因及發生機理提出以下見解。他認為直腸前突系排糞時直腸前壁過度突入陰道的一種病理狀態。正常排糞時腹壓升高，盆底肌鬆弛，肛管直腸角度變鈍，盆底呈漏斗狀，肛管成為最低點，糞便在排糞壓力驅動下排出。由於骶曲的影響，下行糞塊的垂直分力成為排糞動力，而水平分力則作用於直腸前壁使其向前突出。在男性，由於前方堅實，直腸不易前突；而女性則由於前方較空虛，該水平分力作用於直腸陰道隔。直腸陰道隔中有腹會陰筋膜通過，並有在中線交織的提 肛肌纖維，兩者可大大加強直腸陰道隔的強度，以抵抗上述水平分力，使直腸前壁在排糞時不致過度前突而改變糞塊運動的方向。

分娩、發育不良、筋膜退

變及長期腹壓增高，均可使盆底受損而鬆弛。尤其是分娩時，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強度，影響其抵抗排糞的水平分力而逐漸向前突出。本組患者多在產後發病，提示本病發生與經陰道生產有關；本病多發於中年，提示可能與結締組織的退變有關。前突發生后，其頂部便突破盆隔而成為排糞時的最低點，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進入前突，如此時大便干硬不易變形或盆底不能同步鬆弛，則排糞壓力將主要作用於前突頂部，患者雖感會陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由於排糞壓力作用方向改變且被部分耗散，直腸後壁受壓減少，主要位於此區的排糞感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分鬆弛而開通肛管上口，糞便難以導人肛管。會陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環，使前突不斷加深，盆底不斷下降。盆底痙攣綜合征患者因排糞時盆底肌反常收縮，對直腸前壁和盆底提供了主動保護，因此該組患者 盆底下降較少，直腸前突也較淺。由此提示，直腸前突與盆底鬆弛有十分密切關係，盆底受損很可能是始發因素，其導致的直腸前突又反過來加重盆底下降，二者可互為因果。

盆底下降時，支配盆底肌的陰部神經必然受到牽拉。該神經末端長約90.0mm，受拉伸展不超過12％。本組患者安靜時神經受牽拉為19.4％，而排糞時受牽拉則為31.3％。如此反覆過度牽拉，將導致神經功能或器質性損害，使受其支配的肛提肌、外括約肌逐漸變弱，表現為收縮壓下降。Read認為，陰部神經損傷可使直腸感覺功能下降，直腸壁張力降低，直腸收縮反射遲鈍。文獻證實，肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌均有大量內臟神經纖維分佈，因此，便意產生及直腸的反射性收縮可能也與此有關。盆底異常下降對上述內臟神經也難免造成損傷。54例患者中肛管收縮壓、便意感覺容量、直腸收縮波及收縮率均下降，提示有盆底神經損傷。神經損害可加重盆底功能失調，進一步損害排糞功能，互為因果形成惡性循環。

盆底神經肌肉受損傷后位置異常下降，其所支托的組織器官亦隨之鬆弛下降而造成多種病變。檢查結果表明直腸前突幾乎均合併其他類型的鬆弛性病變，這提示直腸前突是某種複雜的病理過程中的一環。

綜上所述直腸前突不是一個獨立的病變，可能是盆底鬆弛綜合征的一種表現。

排糞困難是直腸前突的主要癥狀。用力排糞時腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由於糞塊積存在直腸內，患者即感下墜，排糞不盡而用力努掙，結果腹壓進而增加，使已鬆弛的直腸陰道隔承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環，排糞困難越來越重。少數患者須在肛周、陰道內加壓協助排糞，甚至將手指伸人直腸內挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛。

直腸指診及排糞造影等是診斷直腸前突的主要檢查方法。

1．指診檢查：直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區。用力排糞時突出更明顯。

2．排糞造影：可見直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。蔡志春觀察，前突的形態多為囊袋狀、鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過2cm，其囊袋內多有鋇劑嵌留；如合併恥骨直腸肌病變，則多呈鵝征。

3．氣囊排出試驗：將一頭連接氣囊的導管插入肛門壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力做排糞動作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5min內可將氣囊排出，超過5min者為排出延遲。作者檢查39例，其中有2例排出正常，16例排出時間>5min，8例>7min，5例>10min，6例在15min左右，2例>15min仍未排出，陽性率達94.9％。

根據上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診斷並不困難。正常人用力排糞時，在肛管直腸交界處前上方有時可見向前膨出，長度較長，但深度一般不超過5.Ocm。盧任華提出根據直腸前突排糞造影檢查結果可將其分為3度：①輕度前突深度為0.6～1.5cm；②中度為1.6～3.Ocm；③重度≥3.1cm。另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位3種。低位直腸前突多由分娩時會陰撕裂引起；中位直腸前突最常見，多因產傷引起；高位直腸前突是由於陰道上1／3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性鬆弛所致，常伴有陰道后疝、陰道外翻、子宮脫垂。

先採用保守治療，但不主張採用峻瀉劑和灌腸，而強調“三多”：①多食粗製主食或富含食物纖維的水果蔬菜；②多飲水，總量達2000～3000ml／天；③多活動。通過以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善。經過3個月正規非手術療法治療，癥狀無好轉、療效不明顯者可考慮手術治療。手術方式主要有以下3類。

1．經直腸內修補：患者取俯卧位，雙下肢下垂45º左右，下腹及恥骨聯合部略墊高。可採用腰麻或骶麻。用寬膠布粘貼雙側臀部，向兩側牽開，顯露肛門部

。常規消毒臀部、肛門及陰道，用手指輕輕擴張肛門，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或“S”形拉鉤伸人肛門內，助手協助暴露直腸前壁。具體手術方法分2種。

（1）Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處做縱形切口，長約7.Ocm，深達黏膜下層，顯露肌層，根據前突的寬度，遊離兩側黏膜瓣，為1.0～2.0cm。左食指插入陰道內，將陰道後壁向直腸方向頂起，以便於協助壓迫止血及防止損傷陰道，然後用2－0鉻制腸線縫合，進針點距中線的距離可根據前突程度而定，一般進針點選擇在前突的邊緣正常組織處，可從右側肛提肌邊緣自外向內進針，再從左側肛提肌邊緣自內向外出針，間斷縫合4～5針。縫畢，用右手食指能觸摸到1條垂直而堅固的肌柱。縫合時針尖切勿穿過陰道後壁黏膜，以防發生陰道直腸瘺。最後修正兩側黏膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合黏膜切口。直腸內置凡士林紗條，從肛門引出。

(2)Khubchandani法：在齒線處做橫切口，長為1.5～2.0cm，在切口兩端向上各做縱形切口，每側長約7.0cm，成“U”字形。遊離基底較寬的黏膜肌層瓣(瓣內必須有肌層)，黏膜肌層瓣向上分離須超過直腸陰道隔的薄弱處。先做3～4針間斷橫行縫合，橫行疊縫鬆弛的直腸陰道隔；再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直腸前壁，降低縫合黏膜肌層瓣的張力，促進癒合。切除過多的黏膜，將黏膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最後間斷或連續縫合兩側縱形切口。

2．直腸閉式修補法(Block法)：根據前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸黏膜層，再用2-0鉻制腸線自下而上連續縫合黏膜肌層，直到恥骨聯合處。縫合時應下寬上窄，以免在上端形成黏膜瓣影響排糞。該法僅適用於較小的(1.0～2.0cm)直腸前突。作者對1986～1989年6位學者所做的直腸前突經直腸修補術的療效進行了對照。經直腸入路修補直腸前突的優點有以下幾個方面：①方法簡便；②可同時治療其他伴隨的肛管直腸疾病；③可用局麻完成手術；④更直接接近括約肌上區，能向前摺疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點是不能同時糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者亦不易經肛門修補，合併以上情況者以陰道修補為宜。

3．直腸內封閉縫合法修補直腸前突：其手術要點是在直腸前突處行雙重連續交鎖縫合，將該處直腸黏膜、黏膜下組織和肌層縫合在一起，消滅直腸前壁囊袋。連續交鎖縫合要勒緊，以達到絞窄效果，從而引起黏膜壞死脫落，靠該處黏膜下和肌層組織使創面快速癒合。該類手術適用於中間位宜腸前突。特點是快速、簡單易行、出血少。不足之處是有時前突封閉不完全，術后可複發。

必須注意，單純直腸前突較少，多合併有直腸前壁黏膜脫垂、直腸內套疊、會陰下降、腸疝等。治療時應同時治療合併疾患，否則將影響療效。另外，需要認真做好術前準備和術后護理。術前3天口服腸道抗生素，術前2天進軟食，手術當日禁食，並清潔灌腸、沖洗陰道。術後繼續用抗生素或甲硝唑等預防感染，進流食，保持5～7天不排大便。