距骨

距骨的血液供應來自小腿下部的三根主要動脈，即脛后動脈、脛前動脈、腓動脈及其相互之間的血管吻合。

1.脛后動脈，脛后動脈順其走向從近端到遠端依次發出后結節支、三角支及跗骨管動脈供應距骨。

2.脛前動脈，脛前動脈在踝關節平面更名為足背動脈，在踝平面發出內、外踝前動脈，其下方有跗內、外側動脈，再由這些小動脈發出分支供應距骨。

3.腓動脈，腓動脈從兩個方面向距骨提供血供。其一為腓動脈穿支，其二為後結節支。腓動脈穿支在脛腓下關節上方1.5～2.5cm處穿骨間膜向前下方行走，與外踝前動脈吻合后發出近端跗骨竇動脈，腓動脈穿支在3側標本中缺如，佔12.5%，此時外踝前動脈較為粗大。腓動脈的主幹約在踝關節平面向內側發出后結節支，與脛后動脈跟骨支的分支相吻合，發支供應后結節區。

4.血管吻合向小腿下部三個主要動脈中的任何一個灌注填充劑，另外兩個都能很快充盈，說明它們並不是各自獨立的。標本上觀察可見在脛后動脈、脛前動脈、腓動脈供應距骨的各個分支之間存在著廣泛的血管吻合，形態各異。除了不同動脈之間的直接吻合，有6個標本的距骨內側區域出現了明確的叢狀分佈的血管吻合網路，佔25%。同樣的情況在跗骨竇區域的出現率為33.3%。在距骨的下方，跗骨竇動脈與跗骨管動脈在跗骨管內相吻合，把距骨內、外側面的血管網從其下方相連通。在跗骨管內的吻合中，有14側為直接吻合，6側呈叢狀吻合，另有4側未見明確的骨外動脈吻合，由於灌注技術和剝離操作上的原因，損失了許多細小的血管吻合，實際存在的血管吻合應該遠較我們已經觀察到的為多。我們完全有理由認為距骨是處於一個巨大的血管網路的中心。而且，環繞著跗骨管、跗骨竇、距骨頸和距骨體部的內側面，由三角支、跗骨管動脈、跗骨竇動脈、頸上支及其相互之間的吻合血管網路形成了一個不定形的環狀動脈吻合網，我們稱之為距骨動脈環，該環自後下向前上與距骨長軸傾斜相交。在這個動脈環中，與三角支和跗骨竇動脈相比較，跗骨管動脈顯得較細小，因而相對次要。

1、距骨體部缺血性壞死

Hawkins(1970)把距骨頸部骨折分為三型，前人報告的缺血壞死率，Ⅰ型在0%～15%，Ⅱ型為20%～30%，Ⅲ型是84%～100%。其壞死率與血供受破壞的嚴重程度有關。我們推測，在距骨骨折脫位時，如果動脈環僅有一個要素被破壞，壞死的可能性就很低，如Ⅰ型骨折；若有二個要素被破壞，壞死率就會上升，如Ⅱ型骨折；若三個以上要素遭破壞，就會有很高的缺血壞死率，如Ⅲ型骨折。在Ⅱ型和Ⅲ型骨折，由於近端骨塊一般向後內側移位，三角支是可能保持完整的供應動脈，對預后具有重要意義。距骨骨折后缺血壞死的發生，不僅與損傷的程度有關，而且也與採取的措施有關，在骨折的處理過程中，必須注意保護未受損的動脈，特別是內側的三角支。

2、距骨軟骨損傷

是踝關節慢性疼痛的主要病因之一，距骨軟骨損傷患者相對年輕，多為20～30歲男性，距骨軟骨損傷約10%可同時發生在雙側。距骨軟骨損傷是指距骨滑車局限性的骨軟骨損傷，是累及距骨穹隆關節軟骨面和(或)軟骨下骨質的損傷。表現為局部關節軟骨剝脫，距骨軟骨損傷好發於距骨穹隆中部的內、外側緣，可分為外側穹窿損傷和內側穹窿損傷，發生於距骨內側穹窿部的距骨軟骨損傷較外側穹窿部損傷常見，而且病變的大小及深度較重。

臨床表現多為踝關節負重后及運動后的疼痛，休息可緩解，癥狀反覆發作，但整個病程是遷延反覆、逐步加重的，具體的病因現尚不清楚，相關文獻指出，可能和踝關節反覆扭傷、骨折等外傷有關，也可能和局部血運差，軟骨營養不良等有關。

臨床查體時可見踝關節輕度腫脹，踝關節前方內側或者外側壓痛明顯，踝關節背伸跖屈活動度較健側略受限，部分患者可出現側方應力試驗陽性及踝關節抽屜試驗陽性，需與神經源性或血管源性踝關節疼痛相鑒別。

核磁共振對距骨軟骨損傷的診斷有極其重要的作用，核磁共振可檢出據骨軟骨損傷並對其進行分級，是評價據骨軟骨損傷的最佳無創檢查手段之一。Mintz等提出了MRI的分期系統：0期，正常；Ⅰ期，關節軟骨面保持完整但在T2WI上呈高信號；Ⅱ期，關節面原纖維形成或有裂隙，但未累及軟骨下骨質；Ⅲ期，軟骨片懸垂或軟骨下骨質暴露；Ⅳ期。有鬆弛、無移位的骨碎片；Ⅴ期，有移位的骨碎片。

診斷明確的距骨骨軟骨損傷，保守治療效果不佳，於MRI顯示Ⅱ～V期及損傷直徑>1.5cm的患者傾向於手術治療。傳統而成熟的手術方法如鑽孔術、微骨折術，磨削關節成形術，逆行鑽孔術等等，術后修復的組織為纖維軟骨，耐磨損性較差，臨床效果不滿意。隨著微創技術的發展，軟骨移植，自體軟骨細胞移植，骨移植，假體置換等新的手術方法逐漸成熟，關節鏡成為治療距骨軟骨損傷的主要手術方法，國外已將關節鏡技術常規應用於距骨軟骨損傷的治療，國內也有學者開始進行關節鏡輔助下自體骨軟骨移植術，並取得了初步效果，對於較大面積的軟骨缺損，難以接受自體軟骨，可採用異體骨軟骨移植。異體骨軟骨移植術有利於修復關節面並可避免供區損傷的風險，但存在恢復時間長及排異、軟骨存活力有限等問題。