境遇性排尿障礙

境遇性排尿障礙綜合症的原因仍不是很清楚，男女老幼都可能發生，據國外有關組織official IPA (International Paruresis Association)統計約有7%的人有這種情形，男性較多。患者在公共廁所需解小便時會引發焦慮、憤怒及害羞的情緒，使膀胱的內、外括約肌皆不由自主的收縮，以至小便解不出來。就精神醫學來講，這是社交焦慮症(social anxiety)的一種表現形式，嚴重時可能使患者的社會功能受到影響。

1.1來訪者一般情況：來訪者　男　15歲，身高約1.65米，偏瘦。初中二年級學生，休學在家一年。家庭經濟狀況好，有一姐姐，已婚。第一次諮詢是姐姐陪同來的。

1.2成長發育：出生在一個農民家庭。出生及發育正常，隨父母生活，與同學、鄰居夥伴交往正常。沒有干過家務和農活。母親能幹潑辣，父親性格內向不多言。小學五年級以前，成績多在90分以上。五年級之後成績下降，自訴是因為晚上聽見父母做愛的聲音，而引發了自慰行為。自己對此種行為有一種羞恥感。到了初中后，成績更差了，成了全班的最後幾名。母親常常罵他，有一次母親罵到：你再不好好學習，你做的那點醜事小心我給你說出去。當事人便疑心母親說的是自己自慰的事，非常擔心同村的同學們知道了這件事。從這以後，當事人上公廁小便時，就開始緊張，擔心旁人從自己的陰莖上發現自己自慰的跡象。於是發展到有旁人在就無法小便。在學校里，廁所總是人來人往，當事人無法適應學校生活，每天都承受著很大的心理壓力。抑鬱悲觀，對前途沒有信心，休學在家。

2.來訪者的主訴及主要問題：自感不能在公共廁所小便2年，來求治。來訪者從初一起，上學時就注意少喝水，盡量不上廁所。或是假裝大便，蹲在大便池上進行小便，因為大便池有隔間，可以和其它人隔開。來訪者很擔心這種毛病在成人以後影響工作，自己就只能一輩子呆在農村。

由於當事人上課聽不懂，作業不能完成，常被罰站，加之在公廁小便時緊張，當事人便常常曠課，最後休學在家。閑在家裡幾個月後，當事人又提出學電腦，家裡花錢送他上了計算機職業學校，但不到一個月當事人又以上課不能聽懂老師所講的內容為理由，退學了。其實上課聽不懂只是一個原因，另一個原因仍是在公廁里小便時緊張。

當事人沒接受過性健康教育，只通過聽廣播了解一些這方面的知識。

當事人把自己坐久了腿腳有點發麻也認為是自慰帶來的後果，認為自慰已使自己的身體狀態變差了。當事人抑鬱悲觀，對前途沒有信心，並把這種狀態歸罪於父母，一是父母做愛引發了自己的自慰，二是母親威脅的話語引起了自己小便的困難。當事人對父母有很大的敵意，認為是他們毀了自己的一輩子。

當事人很在乎周圍人的看法。當事人眼睛近視，但不願意戴眼鏡，怕周圍人說他：成績不好，還讀了個近視眼。類似的話，母親曾說過他。學校班級里是按成績排坐位，所以當事人坐在最後一排，上課時根本無法看清黑板上的字。

當事人曾到醫院做過檢查，醫生告訴他是心理作用，沒有器質方面的問題，所以他希望心理諮詢師能治好他小便緊張的毛病，使他重返課堂。

3.心理諮詢師的發現及家屬反映的情況：

3.1一般印象：年貌相符，身著黑西裝，腰背直，略有些拘謹，有禮貌。皮膚微黑，臉上長有許多青春痘。姐姐帶他來的。本人有較強的治療意願。

3.2精神狀態：情緒有些緊張不安、壓抑和自卑。由於休學在家很長一段時間，沒有朋友和同學，孤獨，無聊，與家人也沒有什幺溝通，情緒抑鬱。想到同學們都快初中畢業了，心中又著急。天天呆在家裡，怕人笑話，所以休學后就到姐姐家，沒留在老家。

3.3社會功能：不能勝任中學的學習，過分關注他人的評價。特別是小便問題、自慰問題和戴眼鏡的問題。迴避到公共廁所小便，使當事人承受很大的心理和現實的壓力。對未來的職業生涯失望。

3.4軀體情況：身高體重，發育良好。睡眠、食慾良好。堅持練啞鈴，體力狀態良好。

3.5心理評估與心理診斷：

心理診斷：來訪者被診斷為“社交恐懼症”

診斷依據：當事人對小便時可能被他人審視非常害怕，引起軀體反應，以至小便解不出來。當事人認識到這種害怕是過分的和不必要的，但無法剋制。當事人迴避到公廁去小便，在無法迴避時則忍受強烈的害怕、焦慮、苦惱而無法小便。迴避這種情境嚴重破壞了當事人的日常生活、學習能力、社會活動。癥狀持續時間為2年。未發現有其它精神病性癥狀。

4.來訪者問題的分析：當事人正處在青春期，觸發事件：父母性行為，對自慰的錯誤認知和焦慮，性生理、性心理方面的認知缺乏。當事人有依賴、迴避問題、不敢面對問題、愛面子和很強的羞恥心等人格特性是問題維持的因素。當事人迴避的應對方式負性強化了癥狀。

5.1行為理論：

公共廁所有其它人，這對當事人是一個刺激（S），它引發一種交感神經興奮的條件反應（R），包括心跳加快、肌肉緊張、不能小便。同時他的內隱行為(思慮、想象)同樣受到條件刺激，進而引發焦慮。當事人的內隱行為一種隱性的自我言語，當公共廁所有其他人時，他告訴自己，其他人可能會發現自己的“不潔”行為，這種想法使他心跳加快、肌肉緊張。這時他又告訴自己，其它人會看到他的緊張。這種想法使他更緊張，直至離開公共廁所，感覺才好一點。當事人的迴避行為，是一種減少焦慮的負性強化。

5.2認知理論：

“人最需要的是對周圍事件的解釋及對他們自己將來還會發生什幺事的預測。”[②]當事人在進入青春期時，父母性行為引發了當事人自慰的行為，當事人對自己的性心理和生理反應困惑不解、不安和焦慮，在此焦慮的驅使下產生許多荒唐的預測和聯想，因為哪怕是荒唐的預測也可以減輕內心的不安和焦慮。

青春期性衝動的行為（自慰），與他錯誤的性認知構成了強烈的衝突。缺乏春青期性生理和性心理的知識，形成對自我的歪曲認知而產生強烈的恥感和罪感。他試圖克服自慰行為，但多次失敗，進面認為自己意志力薄弱，對自我品質負面評價，這是當事人自卑和抑鬱的一個因素。

6.諮詢方案的制定:

6.1建立良好的諮詢關係。

6.2確定問題行為，探討問題行為的性質、形成及維持的因素。

6.3諮詢目標的建立

（1）異常小便行為的矯正（行為分析、放鬆訓練、系統脫敏法）。

（2）認知行為訓練（認知重建）。

（3）青春期性生理、性心理的健康指導。

6.4評估、鞏固、結束

7.諮詢過程：

本案每周諮詢兩次，共諮詢了17次，總共為期兩個多月。每次諮詢時間1小時，收費50元。

（1）建立良好的諮詢關係，進行攝入性面談。（第1、2次諮詢）

建立良好的咨訪關係是整個諮詢的基礎。來訪者對“性”有自罪感，所以理解、接納、尊重、共情很重要。諮詢師在諮詢中應持接納的態度，運用傾聽、跟隨、提問、反映等技巧。在諮詢關係建立起來前，不宜過早採用面質技術，以免增加對方的防禦。

（2）告知當事人心理諮詢的作用，雙方的義務和責任。（第1次諮詢）讓來訪者知道諮詢的相關要求。強調自我幫助與自我改變，激發來訪者的改變動機和自我負責的信心。討論可以接受的心理諮詢設置，每周一次。因為來訪者是未成年人，積極爭取家長的理解和配合，挖掘家庭資源。心理諮詢的安排和費用也向家長講解清楚。

（3）確定來訪者的問題：異常小便行為。（第3次諮詢）

確定靶行為:

生理方面：身體放鬆、克服焦慮。

認知方面：改變不合理的性觀念和偏執思維。

行為方面：不迴避，學習積極的社會行為。

（4）商討諮詢的目標。（第3次諮詢）

通過第一次的諮詢對來訪者的問題有了明確的認識，決定採用認知行為療法進行治療。共同確定了以下諮詢目標：

1.異常小便行為的矯正（放鬆訓練、行為分析、系統脫敏法、現實脫敏法）。

2.學習科學的性知識，矯正對自慰的不良認知，同時讓當事人認識到癥狀與認知因素的聯繫。

3.認知行為訓練（認知重建）。

4.青春期性生理、性心理的健康指導。

作業：學習劉達臨、胡宏霞著《青春期性健康教育讀本》，下一次諮詢時討論。

（5）青春期性生理、性心理的健康指導。（第4次諮詢）

在來訪者學習《青春期性健康教育讀本》的基礎上討論青春期性與健康的問題。

作業：學習劉達臨、胡宏霞著《青春期性健康教育讀本》。

（6）學習放鬆技術。（第5、6、7次諮詢）

放鬆訓練包括3項基本內容：1、漸進性肌肉放鬆；2、腹式呼吸練習；3、注意力集中練習。讓來訪者想象愉快的情景，使他的注意力離開焦慮事件和產生焦慮的想法，趨向平靜。

作業：練習放鬆技術。每天練1－2次。每次30分鐘。

(8) 認知行為矯正法，糾正歪曲認知，幫助來訪者擺脫消極思維，並用更適宜的正性思維取代它。（第8、9次諮詢）

幫助來訪者識別消極思維出現的場合、思維的內容和情緒行為結果。

通過提問、澄清、討論幫助糾正來訪者歪曲的認知性錯誤。

作業：練習放鬆技術。每天練1－2次。每次30分鐘。行為監測及練習。

（9）系統想象脫敏訓練（第10――14次諮詢）

討論建立焦慮等級表。本案中焦慮嚴重程度按5級劃分。

通過想象進行逐級脫敏，讓來訪者暴露在誘發焦慮的情景中，用放鬆練習及認知訓練，使焦慮水平下降到1－2分。

採用行為治療前要有充分的講解，激發來訪者的施行動機，讓來訪者清楚實施的過程。

作業：練習放鬆技術，每天練1－2次。每次30分鐘。練習想象系統脫敏，每天練1－2次。

經過一個多月的系統脫敏練習，來訪者完成了想象逐級脫敏。

（10）現實脫敏練習（第15、16次諮詢），

按照想象脫敏的方法，進行現實脫敏練習。選擇一間人不太多的商場公共廁所，按照想象脫敏的方法，進行現實脫敏練習。來訪者有些緊張但能小便。第二次根據來訪者練習的情況，選擇了一所學校的公共廁所，在課間人多時去上廁所，來訪者能小便並沒有緊張。

作業：練習系統脫敏，每天練1-2次。練習放鬆技術，每天練1-2次。每次30分鐘。每天小便時盡量到公共廁所去。

(10) 鞏固取得的進步，使新的認知、新的行為得以鞏固，幫助建立個人發展目標，促進當事人的適應性發展。（第17次諮詢）

三天後，來訪者打來電話，告知他己決定回老家去上學，在公共廁所小便明顯改善。

隨訪三個月，無反覆表現。

（11）療效評估：來訪者自評在公共廁所小便時焦慮的生理反應、情緒、行為在諮詢治療后改善。社會功能改善，不再迴避學校生活的行為，自信心增強，敢於面對壓力。他的父母反映小孩在學習和處事上變得懂事了。來訪者在生理、認知、行為和發展性四方面，諮詢治療后都有改善。

(1)青春期生理、心理的特點與社交焦慮症的發病關係。

進入青春期，青少年在生理上的快速發育，特別是性成熟在中學生心理形成與發展上起很大的作用，給青少年帶來性的好奇與新穎感，還帶來了不安和恐懼。

來訪者對性成熟的不適應，即不能適應由於性成熟帶來的身心變化，特別是社會化的一系列變化。這種不適應是來訪者社交焦慮症產生的一個重要因素。

來訪者進入青春期，對外界的反應敏感，很在乎別人的印象和評價，生怕被人瞧不起，認知方面愛走極端。

(2)青春期青少年對焦慮的應對方式，及對癥狀維持的認知行為因素分析：

青春期心理的一個顯著特徵是“閉鎖性”。青年人的情感不太外露，開始帶有文飾的、內隱的、曲折的性質。兒童很少有什麼自卑感，自卑感萌芽於少年期，容易產生在青年初期。自卑的人常會有著防衛心理。表現在偽裝、轉嫁、迴避和自暴自棄等方面。在本案中的來訪者對焦慮的應對方式是迴避，是一種減少焦慮的負性強化。

癥狀維持的認知行為因素：1.對性的錯誤認知、主觀臆斷；2.當事人有依賴、迴避問題、不敢面對問題、愛面子和很強的羞恥心等人格特性；3.當事人迴避的應對方式負性強化了癥狀。

另外從本案也可看出社交焦慮症與家長的行為方式有關。母親的性格、過多的包辦、母親的羞辱和恐嚇等使來訪者缺乏適應能力的鍛煉和有預期性的焦慮。

(3)運用認知行為理論及技能中應注意的問題。

a. 糾正來訪者對性的錯誤認知和主觀臆斷。諮詢師應持尊重、平等的態度，而不是居高臨下教訓的態度；抱著理解、關懷的態度，而非嘲笑的態度。

b. 對抗焦慮的生理反應採用放鬆訓練。來訪者採用放鬆行為產生一種對抗自律神經興奮的軀體反應。自律神經興奮反應包括肌肉緊張、心跳加快、呼吸加快等，而放鬆訓練所產生的軀體反應是減輕肌肉緊張、減慢呼吸節律和心率。 c. 識別與焦慮有關的認知因素。認知行為是內隱行為，只有讓來訪者學會識別自己的自動思維和內部自我言語，才能標定這些認知因素。改變不合理的性觀念和偏執思維（認知）；不迴避，學習積極的社會行為（行為）。

d. 行為治療中堅持練習十分重要。在建立良好咨訪關係的基礎上，激發來訪者堅持練習的動機，督促來訪者按要求完成練習。