冠心病合併頸動脈狹窄
冠心病合併頸動脈狹窄
冠心病患者往往合併存在頸動脈狹窄，大約有6%-20.5%的冠心病患者合併頸動脈狹窄。冠心病合併頸動脈狹窄 是冠狀動脈旁路移植術圍術期缺血性腦卒中的重要原因之一。動脈粥樣硬化是一種全身性血管疾病，既可能發生冠狀動脈導致心肌缺血，也可能發生在頸動脈引起腦組織缺血，產生相應癥狀甚至導致腦卒中。冠心病患者往往合併存在頸動脈狹窄，大約有6%-20.5%的冠心病患者合併頸動脈狹窄。
合併頸動脈狹窄是冠狀動脈旁路移植術圍術期缺血性腦卒中的重要原因之一。
頸動脈狹窄引起的冠狀動脈旁路移植手術圍術期缺血性腦卒中的機制大概有兩方面：其一為來源於頸動脈粥樣硬化斑塊的栓子所引起，尤其是潰瘍面斑塊可以顯著增加圍術期卒中的發生率。其二為頸動脈狹窄引起的遠側灌注壓力不足，在體外循環的非搏動血流狀態下和全身動脈灌注壓較低時尤其明顯，導致腦組織灌注不良。
1、癥狀：患者除了冠心病的癥狀以外，有腦卒中或者短暫性腦缺血發作（TIA）的病史，也可有頭暈或者短暫的黑朦的癥狀，部分患者有嚴重的外周血管病變。
2、體征：體征可在頸部聞及收縮期雜音，但是雜音的強度並不能提示頸動脈狹窄的程度，重度狹窄患者頸部雜音可能反而減弱或者消失。
1、頸動脈彩色多普勒超聲檢查：可以測量出殘餘管腔情況和斑塊位置，其優點為無創性及可靠性。對於有頸部雜音、有腦卒中或者一過性腦缺血病史、有外周血管病變者，以及一些高齡患者，可以作為首選篩查手段。
2、MRI也能達到與超聲同樣的效果，並可能發現多發性腔隙腦梗塞或者腦萎縮等，但是費用會相對比較昂貴。
3、頸動脈造影能夠清楚地 顯示頸動脈病變位置和狹窄程度，並可提供遠端血管和側支循環情況，缺點是可能導致板塊脫落而且費用較高，可以考慮再冠狀動脈造影時一併進行。
1、手術適應症：
①頸動脈狹窄超過75%。
②狹窄60%-75%，有腦缺血臨床癥狀者。以往通常行分期手術，即先行頸動脈內膜剝脫術，幾天後再行冠狀動脈旁路移植術。部分無神經系統癥狀而心臟情況不穩定的患者可以行反分期手術，即先行冠狀動脈旁路移植術，幾天後再行頸動脈內膜剝脫術。雙側頸動脈狹窄>75%的患者，應先做嚴重的一側或者供應優勢半球的一側，心臟術后再做另一側。
目前越來越多的醫生傾向於同期行頸動脈內膜剝脫術和冠狀動脈旁路移植手術，這樣可以減少分期手術或者反分期手術兩期之間尚未處理的頸動脈或者心臟病變帶來的風險。
2、手術方式：
①頸動脈內膜剝脫術；②頸動脈支架植入術。
3、手術結果：
冠心病合併頸動脈狹窄的手術效果、各個中心手術方式以及病情的不同差別比較大。國外一些報道12年來針對500例患者手術效果，圍術期死亡率為3%左右，圍術期心肌梗死發生率為2%左右，中風率為3.6%左右。
頸動脈支架植入術，近年來介入醫學的發展使得頸動脈腔內成形術和頸動脈支架植入術越來越多地被應用於頸動脈狹窄的治療中。
4、手術併發症：
止血徹底，防止活動性出血，同期行冠狀動脈旁路移植術者先以紗布填充頸動脈切口，待全部手術完成魚精蛋白中和后仔細止血后縫合，防止術后出現頸部血腫。
5、術后注意事項：
①保持血壓穩定，使得心腦血管得到良好的灌注。
②適當利尿以減輕水腫，亦可予以甘露醇脫水1次。
③術后早期開始肝素或者阿司匹林抗凝治療較為有益。
