循證實踐

循證醫學主張“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和願望，將三者完美地結合，制訂出治療措施。”受循證醫學影響，心理學界開始自覺制訂相關的心理學實踐的原則、手冊、指南與標準，在學校心理學、諮詢心理學、家庭心理學、行為分析、甚至各種社會服務或社區服務等等領域開展了一場聲勢浩大的循證實踐運動（EBP movements）。

循證實踐運動是一場非常寬泛的觀念革命，在不同的領域有不同的表現形式。以循證心理治療為例，循證實踐就是指“治療者在意識到病人的人格、文化與偏好的情況下，將最好的可供使用的研究證據與臨床的專業技能整合起來，以指導心理學的具體實踐。”它主要包括三個方面：1）最好的可供使用的研究證據；2）治療者的臨床技能；3）病人的人格、文化與偏好。泛化到整個心理學的實踐領域中，我們認為循證實踐是指實踐者根據具體的實踐情境，檢索並選擇與實踐情境相關的最佳研究證據，再結合實踐者的個體經驗，針對實踐服務對象的具體特點，進行旨在提高實踐有效性的心理學實踐。循證實踐為在實踐中利用研究提供了可供參考的框架體系。

把多種研究證據納入實踐視野：循證實踐是心理學實踐領域中的一場觀念變革，其核心特徵是“遵循研究證據進行實踐”，亦即強調在實踐過程中關注並使用已有的“最好的研究證據”。這些證據既可以是實驗室及相關情境中得出的關於治療策略、評價等的科學結論，也可以是臨床心理學的基礎研究中獲得的研究證據。具體說來，這些研究包括：1）隨機控制組實驗研究（RCTs）；2）基礎研究領域的量化研究；3）質化研究；4）系統的案例研究；5）單一個案實驗；6）人類學研究；7）自然情境中的生態研究；8）薈萃分析。這些研究都有一定的信度與效度，相對個體零碎的經驗而言更為可靠，實踐者可以根據不同實踐情境的需要，選取與採納不同的研究證據。

把研究證據納入實踐視野，有助於平衡研究者的研究與實踐者個人經驗對實踐的影響，進而有效地促進實踐的開展。在傳統心理學實踐領域裡，有兩個很重要的特徵：1）個人經驗佔據優勢。實踐者往往根據自身的經驗或其他人手把手的教育來進行實踐，擁有豐富經驗的、年老的實踐者往往比經驗尚淺的、年輕的實踐者更有優勢。2）實踐者各自為政。由於技術手段的落後及思想觀念的封閉，實踐者之間的交流不多，單個的實踐者往往處於單槍匹馬、單兵作戰的境地。一些優秀的、有效的實踐方案得不到有效的標準化與推廣，使得本來應該獲得更好效果的實踐總是功虧一簣。引入循證實踐理念后，實踐者們只要能看懂相關的研究結論，掌握一定的檢索技巧並擁有其它必要的實踐技能，就可以從事高效的心理學實踐。實踐者的年齡、經驗因素不再像過去那樣幾乎對實踐結果起決定作用了。而且，由於循證實踐的出現，研究者與實踐者內部及兩者之間開始形成聯盟，實踐者們可以開始集團經營、整體作戰的大規模實踐了。

提供實踐中各種研究證據的評價標準：實踐過程中會遇到各種不同途徑獲得的證據，但這些證據不盡相同，有時甚至相互對立。這就要求必須在實踐過程中對已有研究證據提供一個可以評價其優劣、輕重的標準。循證實踐就為此提供了一個可供參考的評價標準。它認為，一個研究是否適合實踐中採用，主要考慮以下因素：1)不同研究方法的相對權重，一般說來隨機控制組實驗得出的結論更有內部效度；2）研究樣本的代表性；3）研究是否可以在指南、原則的水平上指導實踐；4）研究向臨床實踐情境的可推廣性與可遷移性；5）研究是否在有限的研究證據基礎上得出結論；6）對其它種族/少數民族或邊遠地區人群的適用性。在考慮到這些問題的情況下，可以判斷與衡量實踐中的哪些證據是最佳的研究證據。

APA判斷與衡量最佳研究證據的指標主要有兩個：效力（efficacy）與臨床效果（clinical utility）效力類似於實驗心理學中的內部效度，即一個研究測量到其要研究因素的準確程度。一般說來，隨機控制組實驗的效力指標最好，其次是大樣本的隨機實驗，質化研究的結論的效力則更差一些。2）臨床效果（clinical utility），類似於外部效度，即這一研究證據在具體的治療情境中的可推廣性、可執行性及成本－收益狀況等。循證實踐將這兩個判斷指標的引入，使得實踐者“有法可依”，能較好地在浩如煙海的研究證據中查找到所需要的最佳證據。

為整合研究證據、實踐者個人經驗與相關政策制訂提供了一個框架體系：

循證實踐把研究者、研究證據、實踐者、實踐的服務對象、管理者、實踐情境都整合到一個統一的框架體系中來。1）研究者在關注自身特別感興趣的問題之餘，可以根據實踐的需要與相關的政策進行一些實踐導向的研究，充分利用自身的優勢，為實踐領域提供更多的研究證據。2）實踐者可以利用技術手段檢索、查找最佳的研究證據，可以根據相應的治療指南或手冊，結合自身經驗而進行更為有效的心理學實踐。3）實踐的服務對象（可以根據其接受服務的內容不同而稱之為“來訪者”、“顧客”、“消費者”或“病人”）在事先可以看到研究證據得出的結論而滿懷信心，主動選擇自己喜歡的服務方式，從而配合實踐者的服務。4）相關政策制訂者可以根據已有的研究，利用計算機、網路等技術手段建立更為完善的資料庫，制定相應的實踐手冊、指南或標準，以提高實踐服務的質量。

總之，循證實踐運動的出現，不僅在學理層面上影響了整個心理學將來的實踐模式、研究主題與方法，也在具體的操作層面上影響了心理學的財政贊助、論著出版及論文發表。這種影響是全局性的，在實踐領域為研究與實踐之間架設了一座良性互動的橋樑。

循證實踐的步驟：循證實踐不只提供了一個全面的理論體系，還利用最新的科學方法與統計手段，以計算機網路等信息技術為依託，為研究與實踐的整合提供了一個現實的、具體可行的實踐框架。

第一步，考察實踐情境，確定實踐問題。實踐者根據實踐對象的表現，通過觀察、問卷、量 表、訪談等技術手段儘可能全面地收集信息，追尋問題的最終根源，認清問題的本質，並以簡潔的“疑問句”形式提出來。

第二步，根據問題檢索證據。如果實踐指南、標準或手冊上沒有現成的解決方案，則應利用問題的關鍵詞，在網際網路上檢索相關的資料庫（如循證醫學的“考科藍協作網”），對檢索到的證據進行評估、判斷，找出最佳的研究證據。第三步，根據證據進行實踐。找到了科學證據，實踐者可以按照證據所提供的解決方案進行實踐。在實踐過程中，實踐者要時刻緊盯所要解決的問題，監控實踐過程的進展，並依據實際情況隨時調整、修正自己的實踐計劃。

最後，實踐完成後，要進行即時的總結。實踐者應反思實踐過程中所採取的一切步驟與干預措施，針對具體問題的解決程度，總結經驗教訓，為下一次相似的實踐找尋更好的應對方式。如果有條件，實踐者還可以將自己的實踐個案以研究的形式發表，供其他實踐者參考。

對溝通研究與實踐的啟示：

首先，循證實踐為研究提供了評價標準。實踐者面對紛繁蕪雜的研究結論，往往會束手無策。循證實踐不僅對證據進行分級，還制定了判定最佳證據的具體標準——內部真實性與外部有效性。前者主要考慮的是，在實驗室情境中研究者所使用的方法是否準確地把握到了所要研究的問題；後者所考慮的是，研究所提供的解決方案由實驗室情境向日常生活情境可推廣或可遷移的程度。一般而言，只有同時達到這兩個標準的研究才是可供實踐者使用的最佳證據。

其次，循證實踐為研究向實踐的轉化提供了良好的中介平台。管理者與其他相關人員不僅要將研究“翻譯”出來，形成標準或指南，還要利用網路等信息媒介，建立資料庫，讓實踐者更加方便、快捷、準確地檢索所需要的研究信息。有了信息技術的介入，實踐者足不出戶，就可以吸納、運用世界上任一角落的研究者的智慧。

再次，循證實踐促使研究者關注日常實踐。管理者與第三方機構可以通過財政贊助、課題申報、論文發表等手段來調節研究資源的分配，確保迫切需要解決的實踐問題，至少能得到部分研究者的積極關注與有效研究。

最後，循證實踐將實踐對象納入了研究與實踐積極的互動過程中。很多時候，實踐對象本身就具有一定的專業能力，在循證實踐框架內，有著良好的機會與渠道接觸到相關的研究，可以預先了解實踐的過程、結局及費用情況。因此，他們更可能與實踐者積極協商，共同決策，以確保實踐順利進行。

循證實踐將研究者、實踐者、管理者、實踐對象四方面在一個框架里關聯與整合起來，共同奏響了一部美妙的交響樂。在它身上閃爍著時代精神的光輝：遵循最佳證據體現了實踐的“求真”，各方的分工合作體現了“公平”與“團隊精神”，成本—效益的關注體現了“高效”，實踐決策的可重複性體現出“透明”與“民主”。可以說，循證實踐是現代科學精神對實踐領域的滲透與滌盪，是人文社會科學實踐領域對自然科學實踐形態的回應，是人類實踐方式的一次重大變革。

當然，循證實踐也存在問題。它用研究領域的“真”來保證實踐領域的“善”，潛在地誇大與縱容了科學研究的權威，使實踐藝術存在“技術化”的危險。而且，現實永遠是如此豐富多彩，要每一次具體的實踐都能找到最佳的證據，還只是個遙遠的烏托邦。實踐者的主觀技能與經驗仍然十分重要，有時還會起決定性的作用。但不管怎樣，有了循證實踐這座橋樑，至少我們已經開始走在了整合研究與實踐的道路上……