護理文書

病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫療記錄，是醫生採集病史和檢查、診治的記錄，有醫囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所採取的護理措施，有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等。

（一）醫療文件的意義

1.診斷治療護理的依據病案是醫務人員臨床中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫院管理考核的重要信息和參考病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。

4.醫學統計的原始記錄病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。

醫囑是醫生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據；由醫生開寫，醫護人員共同執行。

（一）醫囑的內容

醫囑內容包括醫囑日期、時間、床號、姓名，護理常規，護理級別，飲食，卧位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術治療應寫明手術時間，麻醉種類、手術名稱、術前用藥等），特殊檢查與化驗，醫生簽名等。

（1）長期備用醫囑有效期在24小時以上，無停止醫囑一直有效；需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mg im q6h prn。