鼻顯微手術

鼻顯微手術

顯微技術應用於鼻部手術，自60年代始。1978年Belal較詳細地介紹了顯微技術在鼻部疾病診斷及手術中的應用，並強調鼻部手術均應使用顯微鏡；國內直至1981年才見系統報告。目前，顯微手術已用於下列鼻部手術：

⒈多發性及複發性鼻竇炎、鼻息肉的鼻竇根治及鼻息肉摘除術。

⒉嚴重鼻出血結紮血管止血術（特別是頜內動脈或篩動脈結紮）。

⒊鼻部異物（特別是位於鼻竇深部的小異物）。

⒋翼管神經切斷術。

⒌經鼻垂體腫瘤切除術。

⒍鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤切除術。

⒎鼻中隔矯正術。

⒏下鼻甲或中鼻甲部分切除術。

在鼻部手術中運用顯微技術，較肉眼手術是一個進步，尤能顯示以下優點：

⒈照明良好，術野清晰，分辨細緻，減少組織損傷機會。

⒉顯示病變清晰，切除能較徹底。

⒊異物容易被辨認、發現。

⒋可接示教鏡及攝象裝置。方便教學、科研、學術交流及資料保存。

下面重點介紹鼻腔、上頜竇進路鼻息肉及篩竇切除顯微手術。

⒈慢性化膿性篩上頜竇炎或全鼻竇炎，經多次手術仍複發者。

⒉鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤。

本手術一般適用於成年人。

除鼻息肉及上頜竇常規手術器械外，尚需：手術顯微鏡（物鏡焦距300mm，放大倍數6倍左右，連示教鏡）、手搖鑽（連圓形骨壁切除鑽頭，）、上頜竇自動拉鉤（）、篩竇開放鉗（平頭及翹頭）（）、蝶竇咬骨鉗、骨科用髓核鉗、骨科用椎板咬骨鉗（頭部2.5mm）、鼻腔自動張開器（），及粗、細吸引管各一根。

同上頜竇根治術及鼻息肉切除術，必要時可用針麻。

同一般鼻內手術。術前3～7d適當應用抗生素，以減輕鼻竇感染，使術中減少出血，術野清晰，利於手術操作。鼻竇感染嚴重者可用靜脈滴注。攝鼻竇片了解鼻竇情況。

⒈仰卧位，墊肩，頭輕度後仰，上身抬高約10°

⒉麻醉及開始步驟按常規上頜竇根治術進行，但有以下不同。

⑴切口稍長，以便置入自動拉鉤（由乳突術張開器改制，向上一側拉鉤齒改為長4cm、寬2cm的弧形金屬薄板。

⑵上頜竇前壁尖牙窩部位骨質不是用鑿鑿去，而由裝有特製直徑1.2cm環形帶齒之圓鑽頭的手搖鑽取出骨片保留，以備手術結束前重新置入。

⑶前壁骨片取除后，再以乳突咬骨鉗將開口向內上方擴大（），以利顯微鏡下手術野的暴露。

⒊完成開孔後置入上頜竇自動拉鉤，為加大張開力量，在置入自動拉鉤后，兩葉間可插入窺鼻器幫助張開至手術野達到充分暴露止。

⒋將上頜竇內膿液及病變組織作初步清除，暴露上頜竇自然開口。

⒌在顯微鏡下，進一步清理上頜竇內病變組織后，用長頸篩竇咬鉗擴大上頜竇自然竇口並向後上方咬破粘膜及骨壁，進入篩竇（），此時一般可見有粘膿液體液出或有小息肉拉出，用椎板咬骨鉗及蝶竇咬骨鉗或髓核鉗逐步擴大開口，切除篩竇氣房及其中之病變組織，並用吸引器隨時吸去分泌物、血液及小塊息肉，以保持手術野的清晰。一般篩房骨壁及其中小息肉薄而脆，在顯微鏡明視下，咬鉗輕輕用力，在氣房引導下順勢推進，邊吸引邊咬，切忌用鉗盲目深入，用力大塊咬取。直至將篩房及息肉組織全部清除，見到較硬而光滑的篩竇周圍骨壁。前上方的前組篩竇因顯微鏡角度關係，暴露欠佳，可令患者頭稍後仰，如仍不能暴露，可待以後改行鼻內進路補充切除。

徠⒍在篩竇切除過程中，相當於上頜竇內側壁中段部位中鼻道的粘膜可能被部分咬破，有時中道內的息肉及棉片也會從破口中拉出，這說明篩竇腔已與鼻腔相通，為了便於術后充分引流，可自破口切開中道粘膜，使之翻貼於篩竇腔；若粘膜已不成片，亦可將殘餘粘膜咬除或切除，以免影響竇內引流。

⒎調整顯微鏡焦距，將顯微鏡頭轉至鼻腔，用長葉窺鼻器或鼻腔自動張開器暴露鼻腔，以息肉鉗或篩竇開放鉗將鼻內殘餘息肉切除乾淨（），使中鼻道與篩竇腔相通。若有殘餘的前組篩房，亦可用翹頭的篩竇開放鉗去除之。如中鼻甲息變、嗅裂狹小，可作中鼻甲部分切除。檢查無明顯出血或息肉及病變組織殘留後，鼻內及上頜竇腔填以浸有林可黴素及地塞米松溶液（各一支加生理鹽水至10ml）的明膠海綿，並把原先取下的圓形骨片蓋回上頜竇前壁。

⒏縫合切口。

⒈必須熟悉篩竇解剖及在仰卧、抬頭位的位置變化，嚴防損傷篩板、篩骨紙板及視神經。

⒉兩側手術分期進行，一般間隔期1周。

同一般上頜竇及篩竇根治術。但須：

⒈術后即肌肉注射地塞米松5mg，以減輕面頰部腫脹反應。

⒉3～4d后逐步取出鼻內明膠海綿，1周后可自中鼻道用吸引器吸出糊狀明膠海綿。

⒊1～2月內根據情況適當清理篩竇腔，將水 腫組織、肉芽等以篩竇鉗去除之，並局敷有倍他米松、新福林、林可黴素混合液的棉片，置留片刻，可起促進引流及消炎、消腫作用。

⒋1周內適當應用抗生素。