全直腸系膜切除

是英國的Bill Heald 醫師於1982年提出的。直腸系膜是指包繞直腸周圍臟層腹膜和壁層腹膜之間所有的脂肪結締組織、血管、神經、淋巴組織。直腸癌TME的理論基礎是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面，這一平面為直腸癌完整切除設定了切除範圍，並且直腸癌浸潤通常局限於此範圍內。TME主要適用於無遠處轉移的直腸中下部的T1～3期直腸癌，並且癌腫未侵出臟層筋膜，大多數適合低位前切除者基本上均適用於TME。對於癌腫較大侵及壁層筋膜或周圍器官、骶骨的患者，TME已經失去了原有的意義，上段直腸癌應和乙狀結腸癌同等對待，不必行TME。TME的手術原則是(1)直視下在骶前間隙中進行銳性分離；(2)保持盆筋膜臟層的完整無破損；(3)腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少於5cm，腸管切除至少距腫瘤遠端2cm。TME能夠降低直腸癌術后局部複發率，提高患者生存率。

1982年，Heald等報告5例直腸癌下緣的遠側直腸系膜內發現多個腺癌病灶。作者強調，直腸系膜的播散比腔內播散危害性更大，若不完全切除直腸系膜術后易於局部複發。因此，作者首次提出了全直腸系膜切除術(totalmesorectalexcision，TME)的概念。TME最終被定義為：直視下準確地沿著盆腔筋膜臟層和壁層之間平面銳性分離，將左右腹下神經內側的臟層筋膜，及其包裹的惡性腫瘤和直腸系膜完全切除，直至提肛肌水平。

TME的手術原則是：(1)直視下在骶前間隙中進行銳性分離；(2)保持盆筋膜臟層的完整無損；(3)腫瘤遠端直腸系膜的切除不少於5cm或切除全系膜，腸管切除至少距腫瘤遠端2cm。凡不能達到上述要求者，均不能稱作標準直腸系膜全切除。

術中先從左側遊離乙狀結腸，解剖出腸系膜下靜脈，分別距主動脈和脾靜脈1cm處結紮腸系膜下動靜脈，完成淋巴結清掃。隨後在直視下用剪刀或電刀沿盆腔臟層間將左右腹下神經內側的臟層筋膜、惡性腫瘤以及直腸周圍系膜完全遊離，直至肛提肌平面，保持臟層筋膜的完整性，盡量避免鉗夾結紮，這樣可以避免損傷盆筋膜而保護自主神經叢。術中盡量避免牽拉、擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發生損破。如果分離的層次正確，除直腸側血管外，並無其他大血管。不會導致嚴重的出血。TME與傳統的手術方式有很大的不同。首先，分離直腸系膜時採用剪刀或電刀，沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間無血管區進行，直至全部遊離直腸系膜及直腸，傳統手術通常以鈍性分離直腸：其次。TME強調的是環繞剝離直腸系膜，包括直腸及腫瘤，腫瘤遠端的直腸系膜切除應達5cm或全部直腸系膜，而直腸遠切緣距腫瘤2cm已經足夠，與傳統手術只注重切緣距腫瘤距離不同。另外，TME對直腸側韌帶的分離亦採用銳性分離，避免了傳統手術中鉗夾、剪開、結紮的方式，有利於骨盆神經叢的保護。

全直腸系膜切除技術的手術要點包括以下幾個方面：(1)直視下在骶前間隙中進行銳性分離；(2)保持盆筋膜臟層的完整無破損；(3)腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少於5cm。手術中先遊離乙狀結腸，解剖出腸系膜下血管，分別距主動脈和脾靜脈1cm處結紮腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結。隨後在直視下用剪刀或電刀沿盆筋膜臟層、壁層之間將直腸系膜完全遊離，直至肛提肌平面，保持臟層筋膜的完整性。在處理直腸側韌帶時靠近盆壁銳性分離，盡量避免鉗夾結紮，這樣可以保護自主神經叢，維持術后性功能和排尿功能。

直腸癌TME的理論基礎是建立在盆腔筋膜臟層和壁層之間有一個外科平面，這一平面為直腸完整切除設定了切除範圍。並且直腸癌浸潤通常局限於此範圍內。直腸癌中大約65%～80%病例存在直腸周圍病變，包括直腸周圍直接浸潤和腸周淋巴結轉移或直腸血管周圍淋巴結轉移，所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜範圍之內。

傳統手術通常鈍性分離直腸，出血較多，也容易撕裂直腸系膜，導致腫瘤殘留或腫瘤播散，它只注重直腸切緣距腫瘤的距離。TME強調在直視下採用剪刀或電刀分離直腸系膜，沿直腸系膜周圍的盆筋膜臟層和壁層之間的無血管區進行，強調的是環繞剝離直腸系膜，直至切除腫瘤遠端全部遊離直腸系膜或直腸系膜達5cm。TME常規銳性分離直腸側韌帶，避免了傳統手術中鉗夾、剪開、結紮的方式，有利於保護手術后性功能和排尿功能。

TME許多的顯著療效被認識：①降低局部複發率，提高生存率：施行TME后，局部複發率降至10%左右，甚至更低;5年生存率升至70%～80%，甚至更高。而傳統手術即使輔助放療和化療也難以達到如此理想的結果。②增加保肛機率：TME使保留括約肌的可能增加約20%～25%。③易於保留盆自主神經，減少術後排尿和性功能不良。④減少輔助治療的需要。⑤不增加遠處轉移率和手術死亡率。⑥其他：減少血液丟失，避免輸血。

TME不足之處：①技術要求高，手術難度較大，手術時間相對較長。並且，對吻合器的需求也相應增加。②術后發生吻合口瘺的機會有所增加，低位吻合(離肛緣6cm之內)應作臨時的結腸造口。③術后易發生不同程度的排便功能不良，行低位(或超低位)前切除加TME者應行結腸J型貯袋低位直腸或肛管吻合。