乳腺癌手術

手術方式的選擇應根據(1)明確乳腺癌的臨床分期；(2)綜合權衡患者的醫療條件；(3)具體因人而異選擇手術方式；目前國內常用以下五類術式：

1.經典根治術(radical mastectomy)

採用的是Hangensen所修改的Halsted術，即薄皮瓣、切除全乳及表面皮膚、胸大肌、胸小肌及肌間淋巴結、腋下全部脂肪及淋巴組織，此術式在國內應用仍較為普遍，其優點是能較徹底地清掃局部癌腫組織及有癌轉移的腋下淋巴結，基本達到局部治癒的目的，術后局部複發率較低，主要用於臨床ⅡⅢ期患者。

2.改良根治術

有兩種類型：即保留胸大、小肌的根治性乳房切除Ⅰ式（Auchincloss術）和僅保留胸大肌切除胸小肌的Ⅱ式（patey術）。改良根治術的主要優點是保留胸大肌，使胸壁外觀接近正常，術後上肢水腫減輕，能保持良好功能，並為術后乳腺再造提供條件，主要是用於臨床ⅠⅡ期患者，最理想的適應症是微小癌wabebo，對微小癌患者應用此手術，10年生存率達95%。但腋窩淋巴結明顯腫大粘連者一般不採用。

擴大根治術即在根治術時清除第1~4肋間內乳區的淋巴結，有胸膜外法（urban術）及胸膜內法(margottni術)兩種術式。該術式優點在於清除內乳區淋巴結，比較徹底地清除了乳腺的全部一級淋巴組織，與經典根治術相比，減少局部複發率。但其併發症較其他術式為多。主要使用於ⅡⅢ期病例，尤其使用於癌腫病灶位於乳腺的內側及中央的患者。

3.單純乳房切除術

是一種縮小的手術，僅實施乳房切除及胸大肌筋膜的切除。該術式介於改良手術與部分切除術之間，無多大優點，一般不用。

4.乳段部分切除術

是指區段性或部分乳腺組織切除同時輔以腋淋巴結清掃的手術，有四種類型：①腫快切除術（lumpectom）；②腫瘤與周圍少許乳腺組織切除術（tylectomy）；③楔形切除術（segmentectomy）；④象限切除術（quadrectomy）。此類術式歐美國家應用較多，其主要優點是創傷小，可保留乳房外形，輔以術后化療，療效與改良根治術接近，但局部複發率較高，臨床主要用於早期乳腺癌並希望能保留乳房外形者。但要保證手術成功，必須嚴格掌握手術適應症，熟悉手術方法，與病理醫生密切合作，努力保證標本邊緣無腫瘤。術后還需實施乳房局部放療，以清除乳房內外殘存的腫瘤並保證乳房外觀效果。為配合綜合治療及時實施，一要採用Stewart橫棱形切口以減少張力；術中注意保護胸大肌神經以免損傷；遊離皮瓣適中。避免電刀燒傷皮膚造成術后傷口壞死；徹底止血，暢通引流，合理包紮傷口，防止皮下積液、繼發感染。

1.乳腺癌手術的演變，原於治療觀念的轉變與更新。基礎理論的研究的進展，使人民對乳腺癌生物學特性的認識深入，新的觀念：乳腺癌是一種全身性疾病，取代了乳腺癌是局部疾病的概念。大量的有代表性的臨床隨機實驗結果的出現，乳腺鉬靶攝影和乳腺“B”超的應用，腫瘤知識的宣傳與普及，放療設備和技術的完善與成熟，新的化療及內分泌藥物的問世和優選方案的應用，以及人們對乳腺癌術後生活質量及形體美容需求的加強，促進了乳腺癌治療水平的提高，全身性綜合治療、化療與生活質量兼顧的新觀念取代了“局部根治”的舊觀念，形成了局部與全身治療並重的治療模式。醫療實踐證明：綜合治療在不影響生存率和複發率的前提下，縮小了手術範圍，改善了形體效果，保持了上肢功能，提高了生活質量。

2.綜合治療是乳腺癌治療的方向，外科“單打一”的狀況已成為過去，片面宣揚外科手術的作用和一味崇拜“一把刀主義”的思想都是錯誤的。臨床實驗顯示：乳腺癌術后輔助治療能減少1/3的病例複發，降低10年死亡率1/6~1/5。早期乳腺癌保乳手術加放、化療的綜合治療，無論在局部和區域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術和改良術相同，但提高了患者的生活質量。綜合治療中應避免出現醫生持“各自為政”的陳舊觀念。外科、放療科、化療科、病理科醫生要重視總體治療計劃的合理設計和各療法間的有機配合，團結協作，以保證綜合治療的成功。

3.規範化療是乳腺癌治療成敗的關鍵，在我國應大力提倡和加強。歐美國家各期乳腺癌都有相應的綜合治療指導原則（Guid line）。規範化方案的提出是建立在“循證醫學”基礎上的。我國乳腺癌的治療水平落後於歐美國家，原因之一就是不規範。治療方法極不一致，治療效果差異較大，國外摒棄的手術國內還有人做，國外普及的技術國內僅少數醫院開展。乳腺癌治療的規範與社會經濟狀況、國家醫療設施、種族等因素密切相關。保乳手術在歐美國家是早期乳腺癌的首選術式，但在美國鄉村，由於一些病人不能完成所有的常規治療，外科醫生並沒有按照NSABP提出的保乳治療原則，而傾向行全乳房切除。Paik等在21屆聖安東尼奧國際乳腺癌會議和第3屆亞洲乳腺癌會議上分別報道了朝鮮婦女乳腺癌行保乳治療的療效優於歐美同期乳腺癌保乳治療組。亞洲婦女乳腺癌是否具有不同於西方婦女的特點有待研究。保乳手術需要較高的醫療技術、放療設備和治療費用，在我國一些條件不具備的醫院不要勉強開展。總之，乳腺癌治療的規範化不能完全照搬歐美國家的治療模式，而應結合我國醫療資源和需求制定相應的治療規範。至今為止沒有一種手術能適用於各期、各部位的乳腺癌。所以在強調規範化治療同時，還要遵循個體化的治療原則。乳腺癌患者在外科醫生的指導下，從不同治療方案中選擇最理想的方案，多學科組成的綜合治療組將在乳腺癌個體化治療中發揮重要的作用。

4.預見未來一段時間，乳腺癌的治療將出現幾種手術並存，治癒與生活質量兼顧的個體化綜合治療模式。保乳手術加前哨淋巴結活檢已成為歐美國家治療早期乳腺癌的首選術式，在我國由於放療設備和技術尚不普及，僅在少數醫院開展，但將成為今後的發展趨勢。改良根治術在我國仍佔主導地位，但終究會被保乳手術所取代。即刻乳房重建的完全性已得到肯定，並不影響乳腺癌患者的預后和隨訪，在有條件的醫院病人需求的情況下，也將有它的發展空間。手術可以提高乳腺癌治療局部和區域控制率，減少複發率。新輔助化療、放療、鞏固化療、內分泌治療和生物治療，可進一步減少複發和死亡，提高生存率。乳腺癌外科將在綜合治療中不斷尋求自己的位置和價值，與時俱進。臨床預后指標和腫瘤標誌物的檢測，有助於確定輔助治療的力度。

5.日本正在研究更趨向於人性化的乳腺微創手術，即將大的癌性腫瘤通過放療、化療縮小后，再施行保乳手術或更小的手術，這些微創治療會提高人們的生活質量，英國也報道用纖維內鏡行乳腺癌切除的病例，這給我們帶來了極大的振奮和鼓舞，微創手術的不斷發展，勢必導致一場轟轟烈烈的技術革命。