基本醫療保險制度

基本醫療保障制度，是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它按照財政、用人單位和職工的承受能力來確定職工的基本醫療保障水平，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。

受能力來確定參保人員的基本醫療保障水平。基本醫療保險實行個人帳戶與統籌基金相結合，保障廣大參保人的基本醫療需求，主要用於支付一般的門診、急診、住院等費用。

2016年元月份，國務院發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，意見指出，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。意見要求，落實黨中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國範圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

1制度簡介 2相關文件 3特點

4優勢 5組成部分 6存在問題

7對策

制度簡介

基本醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險制度。

城鎮職工基本醫療保險制度是社會保障系的重要組成部分。社會保障體系是社會主義市場經濟的重要支柱。加快建立和完善獨立於企事業單位之外的社會保障體系，是貫徹江澤民總書記“三個代表”重要思想的具體體現，關係到改革、發展、穩定的大局。在計劃經濟體制下建立起來的公費、勞保醫療制度，曾經發揮過積極的作用。但在市場經濟條件下，其弊端日益突出，主要表現在：一是國家和企業包攬過多，缺乏合理的醫療費用籌措機制；二是醫患雙方缺乏制約機制，醫療費用增長過快，浪費嚴重；三是覆蓋面比較窄，難以保障社會勞動者的基本醫療，不利於勞動力的合理流動。因此，為建立和完善社會保障體系，創造公平競爭的社會環境，促進勞動力的合理流動，保障職工基本醫療，維護職工權益，必須建立城鎮職工基本醫療保險制度。

隨著我國經濟發展水平的提高及政府和相關研究領域的重視，以及為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點工作，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

城鎮居民基本醫療保險自2007年試點2010年在全國鋪開以來，取得了明顯的成效，制度的覆蓋面逐步擴大，參保人數也穩步增長。據衛生部2010年統計年鑒和2011年中國衛生統計提要顯示，城鎮居民基本醫療保險制度已覆蓋31個省、市、自治區，參保人數從2007年的4291萬人增加到2010年的19472萬人，參保率平均達到90%左右。

特點

基本醫療保險具有廣泛性、共濟性、強制的特點。

廣泛性是指有人單位和職工，不論是國家機關，企業單位，還是私營企業、個體勞動者，都在基本醫療保險的範圍之內。

共濟性是指所有用人單位和職工按規定繳納了醫療保險費后，一旦生病住院或患長期慢性病，醫療費用由統籌基金按比例報銷。因此參保人員所有花費的醫療費的。醫療費不與單位經濟效益掛鉤，費用的風險由全部參保單位和人員共同分擔。

強制性是指按照法律規定，全部城鎮用人單位和職工都必須參加基本醫險，因此它不同於任何商業保險的自願參加行為。

優勢

基本醫療保險使參保人員能夠自己做主選擇定點醫院或社區醫療機構就醫，選擇範圍廣，尊重參保人在就醫時的自主權和選擇權。基本醫療保險實行計算機網路化管理服務，門診所需費用可隨時用IC卡結算，簡化就醫時的各種手續，提供方便快捷的服務。住院治療的，只需預付少量應由個人負擔部分的押金，剩餘部分由社會醫療保險中心與定點醫療機構結算基本醫療保險設立的個人醫療帳戶其資金歸個人所有。帳戶結餘資金，視為銀行存款並計息，可為參保人積蓄一定的資金。參保人調動時可隨同轉移，參保人死亡后可由法定繼承人繼承。基本醫療保險對參保人員一視同仁，尊重和保障參保人的健康權益。參保人員不會因單位經濟效益不景氣而延誤就醫，也不會出現對參保人報銷費用拖欠現象。基本醫療保險分擔了國家．企業或個人承擔全部醫療費用的風險。通過實施共濟性、互助性的保險制度，使參保人員的基本醫療得到了切實有效的保障。

組成部分

社會醫療保險體系是由基本醫療保險（個人帳戶、統籌基金）、補充醫療保險（公務員醫療補助、企業補充醫療保險）和大額醫療費補充保險三部分組成。

基本醫療保險是醫療保險體系的基礎，實行個人帳戶與統籌基金相結合，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用於支付一般的門診、急診、住院費用。

大額醫療費補充保險屬於基本醫療保險的補充形式，是借鑒項商業保險機製為職工建立的大額醫療費命現保險形式。實踐經驗表明，它是參保人員必須參加的補充保險形式。資金主要用於支付基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用。

大額醫療費補充保險金由用人單位繳納或由用人單位與其職工（包括退休）人員）共同繳納。由省社會醫療保險中心將費用集中向商業保險公司再投保，並監督賠付全過程。

公務員醫療補助是國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，國家為保障公務員醫療待遇水平不降低而建立的醫療補助制度。是對統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費、住院和長期門診慢性病醫療費個人負擔的部分給予適當補助。原享受公費醫療的事業單位可參照此辦法執行。

企業補充醫療保險　是指一些經濟條件較好的企業在參加基本醫療保險的基礎上，可以為職工和退休人員建立補充醫療保險。支付項目類似公務員醫療補助，但單位有更多的自主權。

商業醫療保險是社會醫療保險體系的補充形式，是單位和個人自願參加的。國家鼓勵個人參加商業醫療保險。

存在問題

保障對象界定模糊

根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）文件，不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民可自願參加城鎮居民基本醫療保險。乍看覆蓋範圍廣，保障對象很明確，但細究起來，保障對象是模糊的。它對非從業城鎮居民沒有統一的界定，尤其對靈活就業人員和城市農民工及其子女這類較為特殊的群體是否納入城鎮居民基本醫療保險沒有明確界定。

制度的實際受益率較低

城鎮居民基本醫療保險實施以來雖然覆蓋面擴大了，參保率也有所提高，但該制度的實際受益率是比較低的，一般在20%左右。比如山東濟南市受惠率僅為15.56%，80%以上的參保人員無法享受保障待遇。福建省有21.83%的居民享受過醫保待遇，而78.17%的居民基本沒有享受過待遇。城鎮居民基本醫療保險制度主要是滿足大病醫療需求的，但生病住院的人畢竟是少數，只有少數人受益卻能影響到制度的參保率甚至可持續發展。

參保的可持續性弱

城鎮居民基本醫療保險從試點到全面實施，參保率逐步提高，但可持續性弱。原因如下：一是自願原則的規定。國發[2007]20號）文件規定，參加城鎮居民基本醫療保險採取自願原則，也就是說，願意就參保，不願意就不參保，這就會出現年老的、易患病的等群體願意參保，而自認為年輕、健康的群體就不願意參保，可稱之為“逆向選擇”。另外，貧困群體由於受到收入的限制也決定不參保，因此不願意參保的這些人就沒有進入制度之中。二是政策宣傳不到位。由於相關部門對城鎮居民基本醫療保險制度的宣傳不深入，導致有些居民因不了解政策而沒有參保。三是存在一小部分參保但又退保的群體，比如因忘記繳費導致繳費中斷而退保；因繳費水平提高再加上之前繳費了但從未受益過而不願續保等，缺乏連續參保的激勵措施。以上這些因素都會影響到參保的可持續性。

缺乏銜接措施

城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保險制度共同構成了覆蓋我國全民的社會醫療保障制度，但各項制度分塊運行，制度之間不能有效銜接，造成了參保人員無法進行正常的區域間的流動。現在，社會人口流動性較大，有些人的身份是在不斷的發生變化的。今天是企事業單位的職工，明天就可能失業；今天是農民工，明天可能要回農村當農民。另外，三項醫保制度的職能又分別由社保、衛生、民政等部門分管，參保人因身份變動而繼續用同一賬戶參加其他醫療保險項目是不現實的。因此，很難保證參保的連續性，也打擊了這類群體參保的積極性。

政策宣傳不夠

從總體來講，各職能部門對城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳不夠深入。社區宣傳不成體系，如在張貼欄里貼張“致居民的一封信”就算是宣傳，而網路信息系統更新緩慢。多數居民是通過報紙、電視、網路等大眾媒體獲得一些零散信息，尤其是對參保的重要性認識不足。如對福建省的調查發現，54.51%的居民聽說過，但不是很了解；31.09%的居民了解大部分，知道有哪些人可參保；僅6.91%的居民了解得比較全面，知道如何辦理參保登記及報銷手續。

對策

明確界定保障對象

建立惠及全民的醫療保障制度，城鎮居民醫保的覆蓋範圍不能僅僅包括非從業居民，也要向難以參加職工醫保的非正式部門就業人員開放。沒有參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就業人員和沒有參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的農民工及其子女都可以參加城鎮居民基本醫療保險。參保對象有了清晰的界定，參保者及其家屬都能享受基本的醫療保險待遇，這樣在各地就不會因為戶籍制度的限制而將部分群體排除在外。

改自願參保為強制參保

城鎮居民醫保制度存在逆向選擇問題，要解決這個問題就是要想辦法讓所有符合條件的人都參保，而且終身參保，顯然自願參保原則無法實現，如果改自願參保為強制參保就能從根本上解決逆向選擇問題和退保問題。此外，貧困群體可以通過向政府申請減少或免除繳費的形式參保，避免其陷入因病（尤其是大病）致更貧困的惡性循環中。實際上社會保險固有的強制性特徵就應該強制所有制度覆蓋對象參保。

提高並優化政府補助標準

在城鎮居民醫療保險的籌資中，政府財政補助發揮了很大的作用。為了提高參保率可以通過降低參保人的繳費標準，尤其是成年人，這就需要提高政府財政補助標準，同時提高醫保待遇如增加門診報銷額度、提高報銷上限額度等。在非從業居民中實際上大多數是收入較低者，通過提高政府補助標準，對其進行經濟刺激無疑可以提高參保的積極性。此外，要優化政府財政補助標準，可根據各地方經濟和社會發展水平差異，劃分等級標準，使中央財政有差別的劃撥補助款，中央財政的補助力度與地方財政的支持能力結合起來。

建立健全三項醫保制度的銜接與整合

目前，我國城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保險制度之間缺乏有效的銜接，且分屬不同的部門管理，建立健全各項制度的銜接與整合具有重要的意義。

社保、衛生、民政等部門建立協調機制、整合制度，使其適應城鎮居民工作崗位、身份變動頻繁的特點。應建立起跨區域可以轉賬的醫療保險個人賬戶，參保人身份、工作地點發生變化，賬戶可以遷轉，各地銜接，一旦繳費就隨人流動、終身擁有，而且能一卡通用。

加大宣傳的力度、廣度和深度

對城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳需要加大力度，如前所述，政策實施以來，仍有較多居民因不了解城鎮居民基本醫療保險政策而未參保。除此之外，宣傳也要有廣度和深度，既要闡明政策優勢、特點和適合人群，又要宣傳城鎮居民基本醫療保險的好處和參保、繳費、報銷的程序，也要宣傳如何看病如何選擇醫院等跟參保人能享受醫保待遇相關的所有信息，使居民能全面透徹的了解城鎮居民基本醫療保險，尤其是在能保證基本醫療需求的同時可以減輕個人負擔，能讓參保人確實感受到實惠，有良好的政策預期。

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