乳腺癌根治術

乳腺癌根治術無論豎切口、橫切口還是斜切口，裡面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標誌的醫生會轉向。但是，不同的切口對皮瓣的鬆緊要求不太一樣，縫合后張力最高點的位置也稍有不同，因此切口的弧度會有差別。

縫合時皮瓣的鬆緊實際上是切口決定的，許多醫生採用術前掐起腫瘤兩側皮瓣對合，來判斷切除的寬度，但是經常會出現切除過多，皮瓣張力高的情況，第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒問題，實際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴展潛力，當兩邊皮膚自己也需要擴展縫合時，無力支援中間，就不夠了。第二、僅僅兩指能夠對合是不夠的，中間的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關。第五、由於梭形切口兩側弧度並不對稱，掐得正好的兩點，不一定就會縫在一起。

怎樣才能更準確一點？可以試試這個辦法。

畫好切口后，經切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線並向兩端延長。將雙手的手指分別壓在切口線一側，向內推。如果切口線可被整體推過中間線，就算合格。如果不到並且受腫塊影響切口不能繼續向內，可適當調整切口弧度，然後分別將外側切口線下部向內推，內側上部向外推，可同時過線也可。微創小切口不推薦使用。

以前，乳癌皮瓣比較厚，有時是緊貼乳腺腺體表面遊離。那時，電刀質量不高，應用也不廣泛，大家都使用手術刀遊離皮瓣，技術要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當於一個單純乳腺切除加腋窩清掃。

後來發現皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。對刀功要求很高，既要在血戰中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對主刀，也對助手提出了更高的要求，對出血也只能先壓后止了，出血量較大。此時，電刀由輔助止血工具漸漸變成了遊離皮瓣的主角。由於主刀可以即時止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術時間。那些被皮瓣遊離擋在門外的醫生由此進入了乳癌根治的大門。

再後來，又有人說淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細胞也可能侵及，需要划入切除範圍內。於是遊離面又進一步向皮膚靠攏，幾乎達到全厚皮瓣的程度。在這個層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風光一時的電刀優勢全無。更大的影響是皮瓣壞死。由於切除了皮下血管網，皮瓣早期依靠間隙組織液，後期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯繫在一起。而且這種皮瓣壞死癒合之慢，令人寢食難安。這時已經風光不再的手術刀捲土重來，特別是配合止血水的應用，再次佔據了主導地位。但是，並不是所有人都認可如此菲薄的皮瓣，原先的遊離方式依然被大量使用。

許多醫生術前會用標記筆在胸壁畫出遊離範圍，這是一個好方法！但是發現，大部分畫線的醫生手術中並沒有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標誌。的確，皮瓣受牽拉后，畫線位置也會隨之移動，與解剖標誌之間的對應關係也隨之改變，應該畫出實際皮瓣需要遊離的範圍，特別是背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米線等。

在遊離皮瓣中，超過一點預設的邊界沒有太大問題，但是有些邊界是非常關鍵的解剖標誌，錯過它們會增加意外損傷的機會。

上：胸大肌---三角肌間溝。無論以前還是現在，頭靜脈都要保護。

外：背闊肌前緣。胖人容易靠外，瘦人容易靠內。

下：肋弓是標誌，但不是邊界。乳房下內側部的淋巴管，向下達胸骨劍突處，經腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。

腋窩：有不少人清掃腋窩會掃到上臂。

1、皮瓣遊離完成後，如果行根治，需要切斷胸肌止點，顯露腋窩。第一個解剖標誌就是胸大肌外側緣，接近耾骨大結節處邊緣最為清晰，可由此向下解剖胸大肌外緣，進入胸大小肌間隙內。

2、確定劈開胸大肌界限，為了簡化程序，已經不再解剖胸大肌三角肌間溝，而是切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨。這樣胸鎖關節與耾骨大結節的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開，然後切斷止點，因為胸大肌劈開間隙小，有張力，容易造成胸大肌斷端術后出血。可以先切斷止點下1厘米的腱性部分，然後沿肌纖維方向直視下劈開，仔細止血。為了獲得良好的顯露，常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷，注意處理穿支血管。

3、結紮切斷胸肩峰動、靜脈。

4、切斷胸小肌，先遊離胸小肌內側緣，分離胸小肌後方，切開外側緣，直視下切斷止點。

至此，胸肌全部切斷，向下牽拉，顯露腋窩。

在清掃腋窩中，顯露腋靜脈是最重要的步驟，常用三種方法：

一、向下牽引胸鎖筋膜，用手術刀或解剖剪沿腋靜脈方向（估計）切開胸鎖筋膜，向下解剖顯露腋靜脈前壁。然後以此為界結紮分支血管，清除淋巴脂肪組織。對解剖和操作要求高，容易偏離正確的平面。

二、與一相似，但是僅僅切開胸鎖筋膜，用紗布向下推腋靜脈前方脂肪組織，顯露腋靜脈。比較簡單易行，但是容易撕斷細小的血管和淋巴管，造成術中視野不清和術后淋巴瘺。

三、先不顯露腋靜脈，沿胸壁向上分離，直達腋頂。可以顯露腋尖淋巴結和其下方的腋靜脈。然後，清除腋尖組淋巴結，沿腋靜脈向下遊離。將清掃和顯露和二為一，自內而外、自上而下順勢完成。對於喜歡結紮腋窩淋巴管的戰友，更為適合。

腋窩是淋巴結清掃的重點，由於術后需要對淋巴結進行分組病理檢查，因此推薦對腋窩淋巴脂肪組織進行整塊清除。同時，為了減少術后淋巴瘺的發生，建議對淋巴管進行結紮或電凝處理。

方法一、自上而下

切開胸鎖筋膜后，從腋動靜脈溝淋巴脂肪組織開始，向下清除，結紮淋巴管（電凝需特別小心）。顯露腋靜脈鞘，如果淋巴結與靜脈鞘關係密切，可以沿血管方向切開靜脈鞘。靠近靜脈主幹結紮向下的血管分支，分離腋尖部淋巴結與血管間隙，結紮上行的淋巴管。將淋巴脂肪組織整體下翻至腋靜脈下，結紮下方淋巴管。對於胸背血管神經周圍淋巴脂肪組織，可切開其前方筋膜，將淋巴脂肪組織經血管神經後方外側清除，即可保護血管神經安全，又可同時顯露胸長神經。

方法二、自內而外。

較方法一分離面小，處理淋巴管更清晰。現在根據病人病情可以採用乳房改良根治術。保留胸大肌和肋骨，肋軟骨，清除皮下脂肪和淋巴結。

對於菲薄的皮瓣，皮瓣一側出血以滲血為主，注射止血水后，一般不需特殊處理，壓迫即可。電凝需謹慎。

胸大肌胸骨附著點是穿支出血的多發區，主要原因是一、過度靠近胸骨切斷，致使血管斷端過短，不好處理。二、切斷時過度牽拉胸大肌，致使血管斷端回縮或直接將血管撕斷。三、鉗夾血管過淺、過晚。四、血管切斷後輕率地採用直接電凝，不但無法有效止血，還可將血管外露部分破壞。

正確的方法為切斷胸大肌止點前，先分離胸大肌與胸壁間隙，將胸大肌向前挑起，自上而下電刀切斷，電刀應一層一層地切斷胸大肌纖維，幾乎每一個肋間都會有一根穿支血管，應提前發現鉗夾后切斷。即使不能先發現，也應該在切破血管，尚未切斷時鉗夾，保證能完整鉗夾血管斷端。

胸肌腱性止點切斷應在靠近止點的腱性部分緩慢電凝切斷，盡量直視下徹底止血。胸大肌劈開部分出血，最好採用縫扎止血。電凝雖然可能暫時止血，但是術後上肢活動肌肉收縮或牽拉會再次出血，而且胸大肌劈開部靠近腋窩間隙，皮膚也很難形成有效壓迫。

常見原因是一、粗暴分離撕裂。二、結紮撕裂。三、剪刀誤傷。四、電刀分離。刺激神經后誤傷。五、沿背闊肌向上遊離過高。

處理腋尖部淋巴結時，容易出現分離時出血或清除后出血。注意不要將腋尖淋巴結分散清除，應該整塊清除。先分離與胸壁間隙，然後分離腋靜脈前間隙、淋巴結前間隙，不要試圖分離淋巴結上部及尖部間隙，這是血管和淋巴管彙集區，應該結紮切斷。

術后出現重新切開處理的出血幾乎都是胸大肌劈開部出血，應該術中謹慎處理。

引流管放置應該沒有疑義。需要注意的就是引流管末端不要距腋靜脈太近，也不要位置太靠外。近幾年越來越多的醫生放置兩條引流，即在胸骨旁另加一條引流。希望可以提高引流效果，特別是對胸大肌斷端出血。

面對30厘米的切口，建議縫合方法是牽拉切口兩端，在接近中點處縫一針，然後是中點、中點、中點。這樣可以把兩側不對稱的切緣差距平均分攤。不是開始就直接從一頭縫到另一頭。

接好負壓管后，將皮瓣下的液體吸出，使皮下間隙形成有效負壓非常重要。用手擠壓非常不可靠，應該使用紗布卷，滾動壓迫。滾動方向為切口兩側由外滾向切口，切口上由內下滾向外上。抽液完成後，不要忘了用手指在皮瓣上輕輕敲動，不但可以使皮瓣與胸壁之間貼附更為緊密，而且使皮瓣所受張力更均衡的分佈。