循證護理

1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學（Evidence-based medicine，EBM）這一術語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫療做出決策。在英國流行病學家Cochrane的努力下，1993年英國成立了Cochrane協作網，對醫學文獻進行系統評價。目前已發展了包括中國在內的13個國家；加拿大國家健康論壇（National Forum on Health）積極倡導創建一種用實證來決策的文化。目前，循證醫學已發展為循證衛生保健（Evidence-based healthcare），不僅在醫療領域，而且在護理、公共衛生領域也發展了依據實證來決策的新理念。循證醫學的產生既發揚了西方自然科學實驗與理性的傳統，又體現了現代醫學對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護理（Evidence-based nursing，EBN）是受循證醫學的影響而產生的護理觀念、在過去的幾十年，護理學科發生了巨大的變化、如開展以病人為中心的整體護理。用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質量改進程序、以最低的成本提供最優質的服務等。同時。有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文顯著增多，加之護士掌握了計算機文獻檢索方法，這些變化極大促進了循證護理的發展。近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起。例如，在加拿大渥太華的一項研究應用模式（OMRU），旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證；英國的McInnes等，系統提出了治療腿部壓瘡的RCN循環護理指南，美國的Rasmussen應用循證護理實踐模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。

循證護理是隨著循證醫學的產生與發展而出現的。1992年，加拿大MeMaster大學的David Sackett等提出了循證醫學的概念，並發表了其代表作（How to Practice and Teach Evldence Based Medicine）。同年在英國，成立了世界上第1個Cochrane中心。1993年又正式成立了Cochrane協作網。受循證醫學思想的影響和啟發，循證護理悄然興起並得以迅速發展，尤其是在英國、加拿大和美國，遵循證據的觀念被不少護士所接受，循證護理研究得以相繼開展，循證護理實踐在不斷地被嘗試。1996年，英國的York大學成立了全球第一個循證護理中心（NHSCRD）。1998年，英國創辦了《循證護理》雜誌。在我國，四川大學華西醫院於1999年首先開始對護理人員進行循證實踐的相關培訓，並將循證護理的方法應用於臨床實踐。復旦大學護理學院於2004年11月成立國內第一個循證護理中心，致力於推廣循證護理實踐，進行證據轉化、證據傳播、證據應用，翻譯並傳播“最佳護理實踐臨床指南”，以推動我國臨床護理實踐的發展。

循證護理，即以有價值的、可信的科學研究結果為證據。提出問題，尋找實證，用實證，一對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素：

（1）可利用的最適宜的護理研究依據；

（2）護理人員的個人技能和臨床經驗；

（3）病人的實際情況、價值觀和願望。

這3個要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學科才能進步。同時，專業護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺少的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發，這同樣也是循證護理的基本出發點，如果只注重統一化的所謂最佳行為。就會忽視個體化的護理。

英國里滋大學的Closs和Cheater認為，有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實證，忽略了從業人員的技能和病人的個體條件。實證不等於隨機對照實驗，提醒護理人員應注意實證的本質。

在《辭海》中，“實證”一詞被定義為可以證明或推翻某一結論的證據、事實、或信念。因此實證必須是可探知的和可認同的。實證必須首先是可以被公眾了解的現象，同時它還必須是獲得公眾的認同和接受的事實或原則。在“實證為基礎的實踐”中，實證指科研結果、臨床經驗、以及病人需求三者的有機結合。其中科研實證通過對相關的系統研究進行系統回顧獲取。

根據 AHCPR 1992年對臨床實證的分類，護理實證分為以下四類：一類實證：通過系統文獻回顧（systematic literature review）或研究趨勢分析（Metaanalysis）獲得的多項隨機控制實驗性科研結果，科研設計嚴密，並有流行病學資料，可推薦給所有醫院；二類實證：通過至少一項隨機控制的實驗性科研獲得的實證；三類實證：通過類實驗性科研獲得的實證，科研設計比較嚴密，科研在不同場合得以重複，可推薦給符合條件的醫院；四類實證：通過定性研究或描述性研究獲得的實證，或來源於護理專家的臨床經驗，或專家組的報告，可供醫院參考。

定量研究中隨機控制的實驗性研究結果能提供最有力的實證，是衛生保健系統實踐活動中設計最精密的、最能科學地反映干預效果的實證，被稱為“最佳實證”。因此，“實證為基礎的實踐”應首先建立在對設計嚴密的實驗性研究的系統回顧基礎上。然而，護理專業獨特的人文性決定了護理既是一門科學又是一門藝術，定性研究在國外護理研究領域佔有較大的比重（Cullum曾查尋目前世界上最大的護理文獻資料庫CINAHL，結果發現一年中有1908篇研究文章採用定性研究的方法，只有195篇研究採用隨機控制的定量設計方法），定性研究在發展護理專業的理論基礎和學術內涵方面有著不可估量的作用。但相對於定量研究而言，定性研究因其主觀性較大，對研究條件不加控制而往往認為所提供的實證不夠有力。然而護理專業的實質決定了過分強調定量研究而輕視定性研究的價值將忽視護理學科的人文性、藝術性、倫理性，因此“實證為基礎的護理”其範圍比“實證為基礎的醫療”廣泛，定性研究也提供護理實證。

美國高級護理實踐中心（the Center for Advanced Nursing Pracitce）於1995年建立，旨在提高護理人員的實踐專業水平。循證護理模式包括四個連續的過程：循證問題（Evidence triggered）、循證支持（Evidence supported）、循證觀察（Evidence observed）、循證應用（Evidence based）。從護理長遠的發展角度而言，循證護理模式比全面質量改進（Total guality improvement）的模式意義更深遠。EBN模式針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題，通過權威的資料來源收集實證資料，尋找最佳的護理行為，再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效，或者是否需要進一步開展研究。如此循環，不斷地上升，達到持續改進護理質量的目的。

循證護理的開展主要包括5個具體步驟： ①.尋找臨床實踐中的問題，並將其特定化（focused）、結構化（structured）；

②.根據所提出的問題進行相關文獻的系統綜述（systematic review），以尋找來源於研究的外部證據（external evidence from research）；

③.對科研證據的有效性（validity）和推廣性（generalizability）進行審慎評審（cricital appraisal）；

④.將所獲得的科研證據與臨床專門知識和經驗（clinical expertise）、病人需求（patient's preference）相結合，即將科研證據轉化為臨床證據，並根據臨床證據作出符合病人需求的護理計劃；

⑤.實施該護理計劃，並通過自評（self-reflection）、同行評議（peer assessment）、評審（audit）等方式監測臨床證據的實施效果。

對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來。使護理真正成為一門以研究為基礎的專業，證明了護理對健康保健的獨特貢獻，並支持護感人員尋求進一步的專業權威和自治。循證護理以護理研究為依據，和臨床實踐創定指南，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。護理人員參與循證護理的重要性表現在3個方面；（1）鼓勵護土參與醫療干預；（2）發現護理問題及解決問題的措施。（3）發展並使用標準語言來描述問題、干預和結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合，可在醫護合作問題上取得較好的效果，如對疼痛、脫水、大小便失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理。同時。循證護理也使護理管理、護理教育面臨挑戰。英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中。通過對臨床護理管理者的預算分配、目標和政策制定等方面的調查表明，臨床護理管里者如果試圖用職位和組織權威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗。護理教育者在教學環境中應使學生轉變觀念，運用批判性的思維對現存的實踐模式尋求實證。在將來的護理實踐中不斷改進護理質量。

對病人而言，即使在邊遠的山區或者護理髮展落後的國家，循證護理也可為病人提供標準化的、經濟的護理服務。以科學為依據的護理還可增加病人對洽療的依從性。

對醫療而言，目前循證醫學已成為醫療領域發展的主流，循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫護間的協調和護理的科學性。傳統的醫護關係是命令與服從，循證護理將豐富護理學獨立的理論體系，一些醫生還不是十分理解，也會感到不習慣。

對社會而言，循證護理的理念將科學與技術結合起來，為成本-效益核算提供依據，要求醫護人員在制定醫護方案與實施時，考慮醫療成本。這有利於節約醫療資源，控制醫療費用的過快增長；具有不可忽視的衛生經濟學價值。

1、循證護理的概念有待於反思和公認，蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe對其持不同的觀點，認為目前的循證護理缺乏廣泛的、護理角度的定義，循證護理似乎將隨機對照試驗作為金標準，有過於趨附之勢，應當對實證的基礎理念進行反思，所謂“實證”應當用於對事件發生后的理解和判定，而不應在事先計劃時起決定性作用。評價實證的最佳證據。還應包含價格成本因素。 2、循證護理的一種觀念，如同整體護理一樣，應滲透到護理的各個領域。長期存在的經驗式護理模式和現代護理百家爭鳴的局面阻礙了以科學為基礎進行護理決策的行為方式。循證護理可以說是對東方文化和思維方式的挑戰，而將西方的某種模式照搬也是行不通的。

3、豐富循證護理的信息資源。目前，有說服力的護理研究信息資源有限，研究結果的傳播與推廣不充分。Sleight對實證所引用的臨床試驗時間、可信度、研究人群等提出疑問，並指出實證的指南內容和建議不吻合的現象屢見不鮮，沒有大規模的臨床試驗公認其經濟效益。因此，實證尚需進一步完善。

4、護理研究應與護理實踐緊密結合。加拿大多倫多醫院的Simpson強調，護理研究者與實踐者應更緊密地聯繫起來。其好處是：一方面，直接給病人提供護理的護士最知道需要解決的問題；另一方面，護理實踐者應充分利用護理研究者的優勢，得到其指導。

護理實踐以變異性大為特徵，護士在做出臨床決定時往往缺乏可靠的實證依據。例如選擇何種消毒方法，標本的收集在什麼時間最合適，如何增強病人的依從性，怎樣評價護理行為的效果，如何獲得病人家屬最大的支持等。護理管理人員在制定護理常規時也常常感到很難找到真正的“標準”。護理理論和護理實踐之間存在著一定的差異。目前護理實踐往往缺乏足夠的實證，這與以下因素有關：①護理研究的結果很少“市場化”，難以成為做臨床決定的依據；②相關的護理科研往往較零散，規模較小，相互之間也沒有聯繫；③護理研究領域設計嚴密的實驗性研究較少；④臨床護理人員很少有機會了解護理科研結果；⑤護理人員沒有接受如何評鑒和應用科研結果的教育，不知道如何運用科研結果。在我國，從50年代以來護理教育為中等職業教育，護理人員所受到的教育並沒有為她們準備文獻回顧、科研設計、科研評鑒方面的知識，因此護理人員很少在進行護理干預之前進行實證的回顧，也很少開展實驗性設計的研究。 80年代中期我國高等護理教育才得以恢復，因此護理科研至今在我國還處於早期階段。90年代起我國的護理科研項目逐步增加，護理人員更多地投人護理科研中，科研文章的數量較以往有了顯著增多，但護理實踐中對科研結果的應用與科研的迅速發展兩者並未平行進行，護理干預措施的變異性仍然較明顯，例如對壓瘡的預防和護理措施，在我國中醫和西醫的不同護理措施層出不窮，不同的地區、不同的醫院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以經驗總結的形式報道，科研設計不夠嚴密，同時研究比較零散，沒有建立在以往研究的基礎上，臨床應用過程也也很少對研究方法進行適當的評鑒。同時，我國的目前護理科研受生物醫學模式的影響，大多為定量研究，很少涉足定性研究領域，這種情形也限制了臨床實證的發展。

因此，目前我國護理專業發展的現狀呼喚護理的科學性和有效性，在我國開展“實證為基礎的護理”，對提高護理質量，促進護理研究的發展，促進學科成熟，均有著重要意義。

從一般意義上講，“實證為基礎的護理”不能等同於“科研為基礎的護理”。首先，“實證為基礎的護理”的外延廣於“以科研為基礎的護理”。前者所提供的實證是科研結果、專家經驗、以及病人意見的綜合體，而科研為基礎的護理強調對科研結果的應用；其次，前者的系統性強於後者，“實證為基礎的護理”建立在對某一專題的系統的文獻回顧基礎上，由專題小組協作完成，該文獻回顧系統、全面、對相關科研進行客觀評鑒；再次，“實證為基礎的護理”針對護理實踐的整個過程，具有連續性和動態性，並注重終末質量評審；最後，“實證為基礎的護理”能相對節約衛生資源和經費，具有較強的實用性，對某項具有一類、二類實證的專題，則可不重複進行科研，直接整理和評價其結果，推廣至實踐中。由此可見，雖然“實證為基礎的護理”與“科研為基礎的護理”均建立在科研基礎上，但兩者是不同的概念，不能混淆。

《Nursing Standard》雜誌從 1996年開始組織了倡導“實證為基礎的護理”的第一個中心NHSCRD，總部設在英國約克大學，該中心組織進行護理有關實踐活動的專題文獻系統回顧，並發表其結果。澳大利亞的Joanna Briggs“實證為基礎的護理”中心是目前全球最大的推廣“實證為基礎護理”的機構，1997年以來，該中心開展了系列專題活動，包括組織進行專題的文獻系統回顧、舉行短期講座、培訓和研討會、開展根據文獻系統回顧引出的相關研究、資助培訓“實證為基礎的護理”實踐活動、編輯發行《Best Practice： Evidence Based practice Information Sheets》（最佳護理實踐）刊物，為臨床護理實踐提供實證等等，以倡導實證在護理實踐中的作用。其中“壓瘡的危險因素評估和預防”、“壓瘡所致組織損傷處理”、“外周血管插管裝置的管理和感染控制”、“醫院跌倒和墜床的預防和處理”、“癌症化療病人口腔潰瘍的預防和處理”、“冠心病患者的心理、社會幹預”、“手術病人的術前教育”、“急性疼痛的非藥物干預法”等專題，通過組織世界各地的專題小組進行為期至少半年的文獻系統回顧，按 Cochrance Collaboration的模式總結歸納實證依據，並開展相應研究，發布專題刊物，具有相當的臨床指導意義。 [醫 學教 育網 搜集 整理]

我國的護理實踐活動具有豐富的經驗，中醫護理更是我國的瑰寶，開展“實證為基礎的護理”，對這些寶貴經驗進行科學的整理、系統的應用，以提高臨床實踐的科學性和有效性，對提高我國護理的學術水平和臨床護理質量，有著及其重要的意義。

綜上所述，“實證為基礎的護理”能提高護理實踐的科學性，並促進護理理論的發展，指導護理實踐。開展“實證為基礎的護理”應該是一個系統的過程，需要一定的學術基礎，合作氛圍，協作網路，而且需要豐富的資料來源，並有實踐驗證過程。因此，以“實證為基礎的護理”對建立護理學科的科學性和提高護理服務的有效性，有著積極的促進作用。