皮片移植術

臨床常用的皮片分為表層皮片、中厚皮片和全厚皮片三類。

（也稱刃厚皮片）表層皮片包括表皮層和極少的真皮乳頭層，是最薄的皮片。它的主要優點是生活力強，能較長時間地依靠血漿滲透維持生存，故在血運不良的創面或有輕度感染的肉芽創面上均易成活。同時，表層皮片切取容易，供皮區不受限制，且在同一供皮區可以反覆切取，供皮區癒合迅速，不遺留瘢痕，尤以頭皮最為理想。但其缺點是質地脆弱，缺乏彈性，不耐磨壓。後期皺縮，色澤深暗，外形不佳。

全厚皮片為最厚的皮片，包括表皮和真皮的全層。全厚皮片因為富有真皮層內的彈力纖維、腺體和毛細血管等組織結構，其優點為成活后收縮少，色澤好，堅固柔韌，能耐磨壓和負重。但全厚皮片僅能在新鮮創面生長，且手術操作複雜，要求較高，供皮區又不能自行癒合，倘若不能直接縫合時，尚需另取非全厚皮片覆蓋閉合，因此在使用面積上常受限制。近年來，有超過全厚皮片、包含真皮下血管網皮片移植的實驗研究和臨床應用報告。

中厚皮片包括表皮和部分真皮；依據包含真皮多少不同，又分為厚，薄兩種。中厚皮片的厚度界於全厚和表層皮片之間，兼有兩者的優點，易於成活，功能較好，應用範圍廣泛，為成形術中最常使用的皮片。但在供皮區常有增厚的瘢痕遺留，稱為增生性疤痕，是其主要缺點。

皮片移植術主要用於修復體表軟組織的淺層缺損。無論是無菌操作下形式的新鮮創面，或有細菌感染的肉芽創面，均可行皮片移植術，以防止影響功能的瘢痕攣縮或形態異常。此外，皮片還可用於填補與身體表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、陰道、眼窩的內壁粘膜缺損；也可將皮片作成管形用於修復阻塞的鼻淚管，或延長尿道下裂的尿道等。

異體皮片的移植除同卵攣生間的移植外，只能短時間成活。移植后，早期雖能與受皮創面間建立血液循環，與自體植皮相似，但數日後即發生排斥反應。異體皮片主要應用於大面積深度燒傷時，自體皮不足，作為生物性敷料暫時封閉創面挽救生命。

表層皮片主要用於閉合創面。如三度燒傷創面，即可用表層皮片消滅創面；也可用於閉合血運極差以及細菌感染的創面等。此外，口腔、鼻腔手術創面也需要用此種皮片修復。

全厚皮片通常用於顏面、頸部、手掌、足跖等磨壓和負重多的部位。

中厚皮片廣泛地運用在各類新鮮創面和肉芽創面，根據受皮區的部位決定中厚皮片的厚薄。

1.選擇皮面寬闊，平坦的區域。如大腿內側、后外側、腹壁及胸壁等處，可以大量取皮，也容易切取。

2.供皮區應不影響日後局部的功能。如關節部位禁忌取厚皮片。

3.供皮區的包紮應不影響受皮區的血運。如肢體遠端植皮時，供皮區盡量不選在同側的近端，以免繃帶壓迫，造成遠端充血，影響皮片成活。

4.供皮區應選在不易受污染的部位。如幼兒不宜自臀部取皮。

5.供皮區的選擇，應注意受皮區的特點。如面部或體表相通的腔穴管道植皮時，應選擇在毛髮稀少的區域取；顏面植皮還應注意選擇色澤相近的皮片，需要皮片小者可取自耳後部或鎖骨上窩，需要皮片大者可取自上臂內側或側胸壁部。

6.供皮區應盡量選擇在隱蔽的區域。

1.改善全身情況如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況，須先行治療。

2.肉芽創面需經過一段時間的準備，包括通暢引流，勤於更換敷料及鹽水濕敷（一般濕敷2～3日），適當加壓包紮，抬高患肢，待肉芽色澤新鮮紅潤，質地堅實無水腫，分泌物少，周圍創緣無炎症現象，方能進行植皮。如肉芽組織高者可行削除。

3.新鮮創面應按清創步驟進行處理，使創面無活動性出血和壞死組織，邊緣修剪整齊。

4.供皮區應於手術前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦乾後用酒精塗拭，以無菌巾包紮，不能用烈性殺菌消毒劑（如碘酊等），以免損害表皮，降低皮片活力。手術時用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。

一般植皮面積大者多用全麻；面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內麻醉，或其他神經阻滯麻醉。如在局麻下用取皮機取中厚皮片時，需特別注意進針點應在取皮區的四角或邊緣，由此點作扇形浸潤；不要在取皮區內進針，以免局麻針孔滲液，影響膠水的粘稠性[圖2].

1.體位病人的體位按供皮區和受皮區的部位而定，以便於無菌操作為原則。通常供皮區多選擇在大腿內側及胸、腹壁，故一般取仰卧位。下肢供皮時，該下肢應外展、外旋，膝關節屈曲，使切取皮片方便。

2.切取皮片

⑴表層和中厚皮片的切取

手法切取：準備刃長、薄而鋒利的切皮刀一反映（或用直鉗夾持剃鬚刀片），木板兩塊，將切皮刀浸入75%酒精內消毒60分鐘（不用煮沸消毒法，以保持其鋒利）。

供皮區要保持平坦而緊張，皮下的肌肉要鬆弛。

如在大腿或上臂取皮時，助手用一隻手在供皮區對側將皮橫向拉緊，另一隻手持木板將供皮區皮膚縱向拉緊；術者一手持木板於相反方向拉平皮膚，另一手持刀，將刀片滴小量鹽水潤滑后，一般與皮面呈15°角切入皮膚，作拉鋸樣往返動作向前推進，隨切隨將木板後退。動作宜均勻、平穩、迅速[圖3]。

表層皮片色灰黃，隱約可見皮片下刀片，創面有多數滲血點。中厚皮片色灰白，不能透過皮片看到下面的刀片，創面有大而散在的出血點；如有脂肪露出，表明已成全厚皮片。

機械切取：用手法切取大塊中厚皮片往往不理想，需用鼓式取皮機切取；也可用滾軸式取皮刀或電動取皮機切取[圖4～6]。

鼓式取皮機由機架和機身兩個部分組成。機身又分鼓面、手柄和刀架等主要組成部分，盛在消毒盒內。使用前應先檢查機件是否完整，鼓面是否潔凈，刀片是否銳利，以及刀片裝好后刻度調節是否靈敏。然後，將消毒氣窗打開，用包布包好，行高壓消毒。使用時，打開包布和消毒盒，將取皮機連同機架放在手術台上。刀片用消毒液浸泡消毒后取出，用鹽水沖洗乾淨，放入刀架，對準位置，放平后拉緊夾刀板。

取皮厚度可通過旋轉刻度盤來調整，一般成人約為：表層皮片在0.2～0.25mm，薄的中厚皮片在0.3～0.45mm，厚的中厚皮片在0.55～0.65mm.取皮前，將紗布摺疊5～6層，剪成2×2cm2，用止血鉗夾好，製成紗布刷兩把。先取一把蘸膠水先塗鼓的開端和兩邊，再依次均勻塗刷鼓面（先縱行后橫行塗刷兩次）。供皮區同樣先用乙醚洗凈後用膠水均勻塗拭。

還可用專供取皮用的兩面膠膜，將膠膜粘在鼓面上，供皮區也不用再塗膠水，既易於操作，效果又好。

待鼓面和供皮區膠水全乾后，左手持取皮機柄，右手拇指，示指與中指持手柄，將鼓面的開端放在供皮區一端，緊壓半分鐘，供鼓面與皮膚粘緊。然後，左手輕輕提起取皮機並向前推，使鼓面與皮膚粘得更牢。把刀刃接近粘合處，右手作拉鋸狀動作切取皮片，切取達到預定長度后，將刻度轉到最大限度，使刀刃遠離鼓面，將鼓面拉離皮膚，以剪刀剪下皮片備用。如所需皮片大小超過一鼓面時（10×20cm2），在切完一鼓面后可不剪斷，僅將皮片揭離鼓面，重新塗膠，將厚皮片穿入刀架與鼓面之間的間隙，繼續向下粘起切割。按同樣方法，也可切取寬於鼓面的皮片，以免縫接[圖7⑴～⑻]。

⑵全厚皮片的切取全厚皮片移植時，如能保持皮片原來的張力，最易成功。因此，切取前，應按受皮區創面的大小、形狀，用紗布或薄塑料膜剪制受皮創面的樣型，然後依樣切取。切入深度以不進入皮下脂肪為度。最理想的全厚皮片切取后的創面可見纖維組織網格，網格內顯露脂肪。由一端作一針或數針牽引線，拉起切口邊緣后，於真皮層和脂肪之間作銳性切割，取下皮片。

為了便於分離和掌握厚度，可將示指橫放在翻轉的皮片下，助手壓緊供皮區，保持皮膚緊張平坦，以利操作。也可將皮膚，皮下組織一併切下，再將皮片的脂肪剪除而成全厚皮片[圖8⑴～⑷].供皮區的創面可直接縫合。

3.皮片移植固定將切取的皮片植於已做好術前準備的創面上固定包紮。固定方法分為縫合固定和非縫合固定兩種。

⑴縫合固定法：這種固定法適用於無菌創面的植皮。先將皮片略加剪裁，使之適合受皮區創面形狀，將其貼緊。縫合時皮片應有一定張力，不能過松，亦不可過緊。將皮片與創緣作間斷縫合，每隔1～3針保留一根長線頭，分組將鄰近的幾根縫線用一止血鉗夾住，以免互相纏結和作結時拉力不均。縫合后，注意將皮片下積液用鹽水沖洗排凈，然後在皮片上平攤含抗生素的鹽水紗布，均勻蓋上鬆散的紗布團，使壓力平均，特別應注意壓好皮片的邊緣，使皮片與創面貼緊。用保留的長線頭紮緊紗布團（包裹包紮），再在外面加上敷料包紮。為使固定牢靠，可加膠布數條紮緊。在創面凹凸不平或極難保持不動的部位植皮時，除用上述方法固定外，還可用穿過皮片和創面基底的間斷縫合，加墊小紗布卷壓迫后結紮[圖9⑴～⑷]。

肉芽創面行表層皮片移植不易固定時，也可於邊緣縫合數針作包裹包紮。

⑵非縫合固定法：肉芽創面多用此法，因縫合固定不利於引流，創緣脆弱也不耐縫合牽拉。一般將皮片切成郵票狀或大片皮片，直接貼在創面上，皮片間保持一定間距，便於分泌物的引流。肉芽組織不需剪除，皮片要舒展平坦，緊貼創面。

創面小或容易包紮的部位，植皮后先用大於創面的一薄層鹽水紗布平蓋在上面，其上用多塊鬆散的干紗布均勻壓平，上面再敷干紗布與棉墊包紮。

大面積植皮或難於包紮的部位（如面部、臀部、會陰部等），可行暴露法，不敷蓋任何敷料，隨時小心清除創面分泌物。此外，取得病人充分合作，保持室溫恆定及通風良好等也很重要。

在與體表相通的腔穴管道（如眼窩、口腔、陰道等部位）植皮時，因受視野的限制，無法縫合固定，只能作少數縫合，然後用紗布、膠皮管或牙印模膠堵塞作支持固定。

止血要徹底

否則易致皮片下積血，使皮片與創面分離，影響成活。

瘢痕切除要徹底

如瘢痕切除不徹底易滲血且血運差影響皮片的成活。

皮片移植后，皮片下沖洗是必要的步驟

可將皮片下的血塊或污物沖洗出去，提高皮片成活率及降低感染率。沖洗時，先用針尖輕輕挑起皮緣，再用抽滿生理鹽水的注射器針尖插入皮片下，變換方向緩緩衝洗，然後用紗布輕輕壓出鹽水，即可包紮。手術時間長者或污染較重的創面可用抗生素生理鹽水溶液沖洗。

皮片固定要可靠

否則皮片易滑動移位以至無營養來源而壞死。必要時可用夾板、石膏托或石膏繃帶固定。

包紮壓力要適當

壓力過小皮片與基底部接觸不緊，可影響皮片成活；壓力過大，則血管向皮片生長受阻礙，也會造成皮片壞死。

1.抗菌藥物和鎮靜止痛劑的應用，以及補充營養等，與一般手術相同。

2.植皮區應抬高，保持回血通暢，防止水腫。

3.無菌創面植皮后，一般於8～10日首次更換敷料，觀察皮片生長情況。成活者色紅潤；如有血腫、水泡等，應拆除縫線予以引流，再持續加壓包紮至10～14日。

植皮后如有體溫升高、白細胞計數增高、傷口劇痛、局部腐臭、淋巴結腫大等感染徵象時，應立即松解繃帶檢查。確有感染時應即予引流，間斷更換敷料，繼續固定，並用抗生素控制感染，嚴密觀察皮片生長情況。

4.腔穴內植皮多屬污染手術，應略提前在術后5～7日更換敷料，並注意放入支撐物保持腔穴穩定，繼續支持固定皮片。

5.肉芽創面植皮，應於術后3日更換敷料。如膿液不多，可不動接觸創面的一層紗布，使皮片不致移動或脫落。待1周后皮片生長穩定，方可除去底層紗布。如有膿液，應在泡濕底層紗布后仔細去除。重新更換。

6.供皮區一般可在2周后更換敷料，觀察癒合情況。切取表層皮片者，在7～10日後（切取中厚皮片者在2周后）可見上皮重新覆蓋創面。如無感染徵象，不宜過早更換敷料。